Stopień zaawansowania nowotworu – co oznaczają TNM, stadium i grading?

W pigułce

• TNM opisuje anatomiczny zasięg nowotworu: T – guz pierwotny, N – regionalne węzły chłonne, M – przerzuty odległe.
• Znaczenie T i N zależy od rodzaju nowotworu. T2 czy N1 nie oznaczają dokładnie tego samego we wszystkich chorobach.
• Stadium zaawansowania powstaje na podstawie TNM, a w niektórych nowotworach również innych cech. Nie można interpretować samego numeru stadium bez informacji, jakiego nowotworu dotyczy.
• Stadium IV często wiąże się z przerzutami odległymi, ale istnieją wyjątki.
• Grading opisuje cechy biologiczne komórek widocznych pod mikroskopem i nie jest tym samym co stadium zaawansowania.
• cTNM oznacza ocenę kliniczną, a pTNM – ocenę patologiczną na podstawie materiału operacyjnego.
• Prefiks „y” informuje, że oceny dokonano po wcześniejszym leczeniu przeciwnowotworowym.
• Pierwotne stadium pozostaje elementem historii choroby nawet wtedy, gdy nowotwór bardzo dobrze odpowiada na terapię.
• TNM jest ważny przy planowaniu leczenia, ale nie jest jedyną informacją, którą bierze pod uwagę zespół onkologiczny.

W wyniku badania histopatologicznego, opisie badania obrazowego lub dokumentacji z konsylium można znaleźć oznaczenia takie jak T2N1M0, pT1c, ypN0 czy G3. Na pierwszy rzut oka wyglądają jak trudny do rozszyfrowania kod. Każdy z tych symboli przekazuje jednak określoną informację o nowotworze.

TNM opisuje przede wszystkim anatomiczny zasięg choroby, natomiast grading mówi o cechach komórek nowotworowych widocznych pod mikroskopem. Na podstawie TNM oraz – zależnie od rodzaju nowotworu – innych cech ustala się stadium zaawansowania. Wszystkie te informacje pomagają lekarzom zaplanować leczenie i ocenić rokowanie, ale żadnej z nich nie powinno się interpretować w oderwaniu od rodzaju nowotworu.

Co oznacza system TNM?

TNM jest międzynarodowym systemem klasyfikacji zaawansowania wielu nowotworów. Skrót pochodzi od angielskich słów Tumor, Nodes, Metastasis.

T opisuje guz pierwotny, N – regionalne węzły chłonne, a M – obecność lub brak przerzutów odległych.

Zasady TNM są opracowywane dla poszczególnych nowotworów. Oznacza to, że np. T2 w raku piersi nie oznacza dokładnie tego samego co T2 w raku płuca, jelita czy prostaty. Podobnie jest z kategorią N.

Dlatego kod TNM zawsze trzeba odczytywać w kontekście konkretnego rozpoznania.

T – co mówi o guzie pierwotnym?

Litera T opisuje cechy guza w miejscu, w którym nowotwór się rozpoczął. W zależności od rodzaju nowotworu bierze się pod uwagę jego wielkość, głębokość naciekania albo zajęcie określonych sąsiednich struktur.

Najczęściej spotyka się oznaczenia od T1 do T4, ale wyższa liczba nie zawsze oznacza po prostu większą średnicę guza. W niektórych nowotworach ważniejsze od samego rozmiaru jest to, jak głęboko guz nacieka tkanki lub czy przekroczył określone granice anatomiczne.

TX oznacza, że guza pierwotnego nie można ocenić na podstawie dostępnych informacji. T0 oznacza brak dowodów na obecność guza pierwotnego. W części nowotworów występuje także oznaczenie Tis – carcinoma in situ, czyli rak przedinwazyjny, który nie przekroczył jeszcze określonej bariery tkankowej.

Nie należy więc zakładać, że T1 zawsze oznacza „bardzo mały i łagodny” nowotwór, a T4 po prostu „bardzo duży guz”. Dokładne znaczenie symbolu zależy od narządu i obowiązującej dla niego klasyfikacji.

N – czy nowotwór dotarł do regionalnych węzłów chłonnych?

Litera N opisuje stan regionalnych węzłów chłonnych, czyli tych, do których chłonka odpływa z okolicy guza.

N0 oznacza, że nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Kategorie N1, N2 i N3 oznaczają ich zajęcie w różnym zakresie.

Nie zawsze chodzi jednak wyłącznie o liczbę zajętych węzłów. W zależności od nowotworu znaczenie może mieć ich lokalizacja, wielkość zmian przerzutowych lub inne cechy.

Obecność komórek nowotworowych w węzłach nie oznacza również automatycznie, że wszystkie regionalne węzły trzeba chirurgicznie usunąć. Zakres operacji zależy od rodzaju nowotworu, liczby i lokalizacji zajętych węzłów oraz pozostałego leczenia.

Dobrym przykładem jest rak piersi. Badanie Z0011 wykazało, że u ściśle określonej grupy kobiet z wczesnym rakiem piersi i przerzutami w jednym lub dwóch węzłach wartowniczych, leczonych operacją oszczędzającą pierś, radioterapią i odpowiednim leczeniem systemowym, rezygnacja z pełnego usunięcia węzłów pachowych nie pogarszała przeżycia. Pozwalała natomiast ograniczyć ryzyko niektórych powikłań, w tym obrzęku limfatycznego.

Nie jest to jednak zasada odnosząca się do każdej osoby z rakiem piersi ani tym bardziej do wszystkich nowotworów.

M – co oznaczają przerzuty odległe?

Litera M określa obecność przerzutów odległych, czyli ognisk nowotworu znajdujących się poza miejscem pierwotnej choroby i jej regionalnymi węzłami chłonnymi.

M0 oznacza, że nie stwierdzono przerzutów odległych, natomiast M1 – że zostały rozpoznane. W zależności od rodzaju nowotworu M1 może być dodatkowo dzielone na podkategorie.

Rozpoznanie M1 istotnie wpływa na plan leczenia, ale nie oznacza, że możliwe jest wyłącznie leczenie objawowe. W chorobie przerzutowej stosuje się leczenie systemowe – m.in. chemioterapię, hormonoterapię, terapie celowane czy immunoterapię – a w wybranych sytuacjach również radioterapię i leczenie chirurgiczne.

Szczególną sytuacją jest tzw. choroba oligometastatyczna, czyli stan, w którym występuje niewielka liczba przerzutów. Koncepcję oligoprzerzutów przedstawili w 1995 roku Samuel Hellman i Ralph Weichselbaum jako możliwy stan pośredni między chorobą miejscową a szeroko rozsianą.

Późniejsze badania pokazały, że u części starannie dobranych pacjentów leczenie miejscowe wszystkich widocznych ognisk – np. za pomocą stereotaktycznej radioterapii lub operacji – może przynieść korzyść. Współczesne definicje często przyjmują jako górną granicę do pięciu zmian przerzutowych, ale sama liczba przerzutów nie wystarcza, aby zakwalifikować pacjenta do takiego postępowania. Znaczenie mają również rodzaj nowotworu, lokalizacja zmian, możliwość ich bezpiecznego leczenia oraz skuteczność terapii systemowej.

Jak z TNM powstaje stadium nowotworu?

Połączenie kategorii T, N i M pozwala w wielu nowotworach przypisać chorobie określone stadium zaawansowania. Najczęściej stosuje się stadia od I do IV, a w niektórych nowotworach również stadium 0 oraz dodatkowe podgrupy, np. IA, IIB czy IIIC.

Nawet często powtarzana zasada, że stadium IV zawsze oznacza przerzuty odległe, ma wyjątki. W niektórych nowotworach stadium IV może obejmować bardzo zaawansowaną chorobę miejscową bez przerzutów odległych. Z kolei w zróżnicowanym raku tarczycy u osób poniżej określonego wieku przerzuty odległe nie muszą oznaczać stadium IV.

Dlatego informacja „mam stadium III” albo „mam stadium IV” bez podania rodzaju nowotworu nie wystarcza, aby dokładnie określić sytuację kliniczną.

Ogólnie niższe stadium oznacza bardziej ograniczony zasięg choroby, a wyższe – większe zaawansowanie. Nie można jednak stworzyć jednej tabeli, według której te same kombinacje TNM oznaczają identyczne stadium we wszystkich nowotworach.

Czy stadium IV zawsze oznacza to samo?

Nie. Znaczenie stadium IV bardzo różni się między nowotworami, podobnie jak możliwości leczenia i rokowanie.

Rozwój terapii celowanych i immunoterapii sprawił, że w niektórych zaawansowanych nowotworach część pacjentów może uzyskiwać długotrwałą kontrolę choroby. Jednym z przełomów było opracowanie immunoterapii wykorzystującej tzw. punkty kontrolne układu odpornościowego. W 2018 roku James Allison i Tasuku Honjo otrzymali Nagrodę Nobla za niezależne odkrycia dotyczące mechanizmów CTLA-4 i PD-1, które doprowadziły do rozwoju tej grupy leków.

Nie oznacza to jednak, że każdy nowotwór w stadium IV można dziś traktować jak chorobę przewlekłą. U części pacjentów chorobę przerzutową udaje się kontrolować przez wiele lat, u innych przebieg może być znacznie bardziej agresywny. Zależy to m.in. od rodzaju nowotworu, jego cech molekularnych, lokalizacji przerzutów, dostępnego leczenia oraz odpowiedzi na terapię.

Samo stadium nie pozwala więc przewidzieć przebiegu choroby u konkretnej osoby.

Grading – czym różni się od stadium?

TNM i stadium mówią przede wszystkim o zasięgu nowotworu. Grading, czyli stopień złośliwości histologicznej, opisuje natomiast wygląd i cechy komórek nowotworowych pod mikroskopem.

Patomorfolog ocenia m.in., jak bardzo komórki nowotworowe różnią się od prawidłowej tkanki. W wielu systemach G1 oznacza nowotwór dobrze zróżnicowany, którego komórki stosunkowo mocno przypominają tkankę, z której powstały. Wyższe stopnie, np. G3, oznaczają zwykle słabsze zróżnicowanie i bardziej agresywne cechy biologiczne.

Nie ma jednak jednej uniwersalnej skali gradingu odpowiedniej dla wszystkich nowotworów. Różne nowotwory mogą mieć własne systemy oceny stopnia złośliwości. W raku piersi stosuje się m.in. skalę Nottingham, natomiast w raku prostaty – system oparty na ocenie Gleasona i grupach stopnia ISUP.

Grading może dostarczać ważnych informacji prognostycznych, ale zwykle nie decyduje sam o wyborze leczenia. Lekarze uwzględniają również stadium, typ histologiczny nowotworu, stan pacjenta, a w wielu chorobach także cechy molekularne i wyniki dodatkowych badań.

Mały guz nie zawsze oznacza nowotwór o korzystnych cechach biologicznych, podobnie jak wysoki grading nie mówi samodzielnie, jak rozległa jest choroba. Właśnie dlatego TNM i G dostarczają różnych, uzupełniających się informacji.

cTNM i pTNM – dlaczego wyniki przed operacją i po niej mogą się różnić?

Przed rozpoczęciem leczenia lekarze określają tzw. kliniczne zaawansowanie – cTNM. Litera „c” pochodzi od angielskiego clinical. Ocena opiera się na informacjach dostępnych przed leczeniem, m.in. badaniu pacjenta, biopsji oraz badaniach obrazowych.

Jeżeli nowotwór zostaje usunięty operacyjnie i możliwa jest ocena materiału przez patomorfologa, można określić patologiczne zaawansowanie – pTNM.

Badania obrazowe pozwalają bardzo dokładnie oceniać wiele zmian, ale nie pokazują wszystkiego, co można zobaczyć pod mikroskopem. Niewielkie ognisko komórek nowotworowych w węźle chłonnym może nie być widoczne w TK czy MR. Zdarza się również sytuacja odwrotna – struktura podejrzana w badaniu obrazowym po analizie histopatologicznej okazuje się zmianą nienowotworową.

Dlatego pTNM może różnić się od wcześniejszego cTNM. Nie oznacza to, że pierwsza ocena była błędna – oba oznaczenia powstały na podstawie innego zakresu dostępnych informacji.

Nie zawsze można również powiedzieć, że pTNM jest po prostu „ostatecznym” stadium. Nie każdy pacjent jest operowany, a jeśli przed operacją zastosowano leczenie przeciwnowotworowe, do opisu wykorzystuje się dodatkowe oznaczenia.

Co oznacza litera „y” przed TNM?

Prefiks „y” oznacza, że oceny dokonano po leczeniu zastosowanym przed operacją lub inną oceną stopnia zaawansowania. Może to być chemioterapia, radioterapia, chemioradioterapia, hormonoterapia albo inne leczenie systemowe.

Można więc spotkać np. ycTNM, gdy po leczeniu wstępnym przeprowadzono ocenę kliniczną, albo ypTNM, gdy po takim leczeniu wykonano operację i materiał został zbadany przez patomorfologa.

Taki wynik nie opisuje pierwotnego stanu nowotworu sprzed terapii. Pokazuje, co pozostało po zastosowanym leczeniu.

W niektórych nowotworach ma to duże znaczenie. Przykładem jest rak piersi leczony przedoperacyjnie. Jeśli po terapii w materiale operacyjnym nie stwierdza się inwazyjnego nowotworu w piersi i regionalnych węzłach chłonnych zgodnie z przyjętą definicją, mówi się o całkowitej odpowiedzi patologicznej – pCR.

Badania pokazują, że w niektórych podtypach raka piersi osiągnięcie pCR wiąże się z korzystniejszym rokowaniem. Nie jest jednak gwarancją, że choroba nigdy nie wróci, a brak pCR nie oznacza, że leczenie było nieskuteczne lub że dalsze postępowanie nie może przynieść korzyści.

Czy stadium zmienia się po leczeniu albo przy nawrocie?

Pierwotne stadium określone w momencie rozpoznania pozostaje ważną częścią historii choroby. Jeśli guz zmniejszy się po leczeniu, nie oznacza to zwykle, że pierwotne stadium zostaje po prostu zastąpione niższym.

Do opisywania sytuacji po leczeniu służą właśnie dodatkowe oznaczenia, takie jak „y”. W klasyfikacji TNM można spotkać również prefiks „r”, używany przy klasyfikacji nawrotu choroby.

Ma to znaczenie, ponieważ określenie stadium nie jest bieżącym „wynikiem”, który za każdym razem przesuwa się w górę lub w dół. Pierwotne zaawansowanie opisuje punkt wyjścia, a późniejsze oznaczenia dostarczają informacji o dalszym przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie.

TNM, grading i plan leczenia

TNM jest bardzo ważnym elementem planowania leczenia, ale nie jest jedynym. Współczesna onkologia bierze pod uwagę coraz więcej informacji o biologii nowotworu.

W raku piersi znaczenie mają np. receptory hormonalne i HER2, w innych nowotworach określone mutacje, ekspresja wybranych białek czy inne biomarkery. Ważne są również wiek, choroby współistniejące, stan ogólny pacjenta oraz jego preferencje.

Dlatego dwie osoby z podobnym TNM nie muszą otrzymać identycznego leczenia.

W Polsce plan terapii onkologicznej często ustala wielodyscyplinarny zespół, czyli konsylium. Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego – DiLO – służy organizacji i dokumentowaniu procesu diagnostyki i leczenia w ramach szybkiej ścieżki onkologicznej.

Pacjent ma prawo do zrozumiałej informacji o rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, ich możliwych następstwach oraz innych dostępnych możliwościach. Przepisy nie dają natomiast automatycznego prawa do obecności na posiedzeniu konsylium lekarskiego. Organizacja rozmowy z pacjentem może wyglądać różnie w poszczególnych ośrodkach.

Konkretne kroki

• Jeśli w dokumentacji widzisz zapis typu T2N1M0, zapytaj, co dokładnie poszczególne symbole oznaczają w Twoim rodzaju nowotworu. Nie próbuj interpretować ich na podstawie ogólnej tabeli znalezionej w internecie.
• Sprawdź, czy zapis dotyczy oceny klinicznej cTNM, patologicznej pTNM, czy oceny po wcześniejszym leczeniu – ycTNM lub ypTNM.
• Jeśli wynik pooperacyjny różni się od wcześniejszej oceny, poproś o wyjaśnienie, co dokładnie zmieniło się po zbadaniu usuniętych tkanek.
• Zapytaj nie tylko o stadium, ale również o grading oraz inne cechy biologiczne nowotworu, które mają znaczenie przy wyborze leczenia.
• Jeśli rozpoznano chorobę przerzutową, możesz zapytać o cel terapii oraz o to, czy w Twojej sytuacji istnieją wskazania do leczenia miejscowego któregoś z przerzutów.
• Po konsylium poproś o wyjaśnienie jego ustaleń: jaki jest cel proponowanego leczenia, z jakich etapów będzie się składało i które wyniki miały największy wpływ na wybór tej strategii.

Autor: Redakcja FAQRAK

Data aktualizacji: 09.10.2026

Bibliografia

1. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (red.). TNM Classification of Malignant Tumours. 8th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2017.
2. Amin M.B., Greene F.L., Edge S.B., Compton C.C., Gershenwald J.E., Brookland R.K. et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):93–99. DOI: 10.3322/caac.21388.
3. Edge S.B., Compton C.C. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol. 2010;17(6):1471–1474. DOI: 10.1245/s10434-010-0985-4.
4. Giuliano A.E., Hunt K.K., Ballman K.V. et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569–575. DOI: 10.1001/jama.2011.90.
5. Giuliano A.E., Ballman K.V., McCall L. et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(10):918–926. DOI: 10.1001/jama.2017.11470.
6. Lucci A., McCall L.M., Beitsch P.D. et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection plus axillary lymph node dissection compared with sentinel lymph node dissection alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol. 2007;25(24):3657–3663. DOI: 10.1200/JCO.2007.10.9420.
7. Hellman S., Weichselbaum R.R. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995;13(1):8–10. DOI: 10.1200/JCO.1995.13.1.8.
8. Palma D.A., Olson R., Harrow S. et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051–2058. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32487-5.
9. Lievens Y., Guckenberger M., Gomez D. et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: an ESTRO-ASTRO consensus document. Radiother Oncol. 2020;148:157–166. DOI: 10.1016/j.radonc.2020.04.003.
10. Garon E.B., Hellmann M.D., Rizvi N.A. et al. Five-year overall survival for patients with advanced non-small-cell lung cancer treated with pembrolizumab: results from the phase I KEYNOTE-001 study. J Clin Oncol. 2019;37(28):2518–2527. DOI: 10.1200/JCO.19.00934.
11. Elston C.W., Ellis I.O. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology. 1991;19(5):403–410. DOI: 10.1111/j.1365-2559.1991.tb00229.x.
12. Cortazar P., Zhang L., Untch M. et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164–172. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62422-8.
13. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.