Gorączka w trakcie leczenia: kiedy to może być neutropenia i dlaczego nie warto czekać

Termometr wskazuje 38°C w kilka dni po wlewie chemioterapii. W trakcie terapii onkologicznej taki wynik rzadko oznacza zwykłe przeziębienie. Często jest to sygnał tak zwanej gorączki neutropenicznej. Stan ten wiąże się z poważnym osłabieniem układu odpornościowego i uzasadnia pilny kontakt z personelem medycznym.

Czym jest neutropenia i dlaczego pojawia się po chemioterapii?

Chemioterapia uszkadza szybko dzielące się komórki nowotworowe. Przy okazji osłabia też szpik kostny. To tam powstają neutrofile, czyli białe krwinki odpowiedzialne za walkę z bakteriami. Gdy ich poziom drastycznie spada, mówimy o zjawisku neutropenii. Organizm traci wtedy swoją główną tarczę ochronną. Proces ten przebiega bezboleśnie i bez specyficznych objawów. Jedynym wyraźnym sygnałem alarmowym pozostaje najczęściej podwyższona temperatura. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO) wskazują, że największe ryzyko tego spadku przypada zazwyczaj między 7. a 14. dniem po podaniu leków. Okres ten potocznie określa się mianem “nadiru”. Dla pacjenta oznacza to, że w tym czasie infekcja może rozwinąć się w błyskawicznym tempie.

Jakie wartości na termometrze budzą niepokój lekarzy?

Wielu chorych zastanawia się, kiedy podwyższona temperatura staje się powodem do interwencji. Zwykłe stany podgorączkowe czasem bywają wynikiem zmęczenia. Jednak po chemioterapii zasady bezpieczeństwa są dużo bardziej rygorystyczne. Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ASCO) podaje tu bardzo jasne i użyteczne kryteria. Gorączkę neutropeniczną rozpoznaje się, gdy jednorazowy pomiar wynosi 38,3°C. Drugim ważnym kryterium jest sytuacja, gdy temperatura utrzymuje się na poziomie 38,0°C przez co najmniej godzinę. W takich momentach domowe metody leczenia okazują się niewystarczające. Ta konkretna wartość na termometrze to sygnał od ciała. Organizm informuje w ten sposób, że traci kontrolę nad drobnoustrojami.

Jakie objawy mogą towarzyszyć neutropenii

Najbardziej znanym sygnałem jest gorączka, ale obraz bywa mało typowy. Pomocne bywa zwracanie uwagi także na:

• dreszcze
• nagłe, wyraźne osłabienie
• przyspieszone bicie serca
• spadek ciśnienia, zawroty głowy
• duszność
• ból gardła, pieczenie przy oddawaniu moczu
• ból brzucha, biegunkę
• zaczerwienienie wokół portu, wkłucia lub rany

W neutropenii objawy zapalenia mogą być stłumione. W przeglądzie w Clinical Journal of Oncology Nursing oraz w pracy przeglądowej w PMC podkreślono, że pacjent może mieć ciężkie zakażenie, mimo skąpych lokalnych objawów.

Szczególnie niepokojąca jest sytuacja, gdy ktoś czuje się bardzo źle mimo niezbyt wysokiej temperatury. U części chorych sepsa rozwija się szybko, a obraz kliniczny na początku nie wygląda dramatycznie.

Dlaczego czas podania antybiotyku odgrywa kluczową rolę?

Przy drastycznie niskim poziomie białych krwinek zakażenie postępuje znacznie szybciej niż u osoby zdrowej. Zespół badawczy prof. Jeana Klastersky’ego wykazał w swoich pracach, że opóźnienie w podaniu pierwszego antybiotyku w gorączce neutropenicznej znacząco zwiększa ryzyko powikłań. Badania te stały się podstawą do stworzenia medycznej skali MASCC. Lekarze używają jej na oddziałach ratunkowych, aby błyskawicznie ocenić poziom ryzyka u konkretnego pacjenta. Wniosek płynący z tych badań dla chorych jest bardzo praktyczny. Kontakt z oddziałem onkologicznym natychmiast po wystąpieniu wysokiej gorączki ułatwia medykom szybkie wdrożenie skutecznego leczenia. Podanie odpowiednich kroplówek w pierwszych godzinach pozwala często na łagodniejsze przejście infekcji.

Leki przeciwgorączkowe – dlaczego maskowanie objawów bywa ryzykowne?

Naturalnym odruchem przy pojawieniu się gorączki jest chęć sięgnięcia po paracetamol lub ibuprofen. W trakcie aktywnego leczenia onkologicznego taka decyzja często utrudnia trafną ocenę sytuacji. Tabletki przeciwgorączkowe skutecznie obniżają temperaturę na termometrze, ale nie zwalczają mnożących się bakterii. Jak zauważają specjaliści z zakresu chorób zakaźnych, samodzielne obniżanie gorączki maskuje główny problem. Lekarz traci wtedy bezcenny czas na zauważenie powagi sytuacji. Z tego powodu wielu onkologów wprost prosi pacjentów, by powstrzymali się od zażywania jakichkolwiek leków z domowej apteczki bez konsultacji. Krótki telefon do lekarza dyżurnego przed wzięciem tabletki znacząco podnosi poziom bezpieczeństwa.

Skąd biorą się infekcje, gdy rygorystycznie unikamy tłumów?

Powszechnym mitem jest przekonanie, że do zakażenia w trakcie chemioterapii dochodzi wyłącznie w kontakcie z przeziębionymi osobami. Publikacje w czasopiśmie “Journal of Clinical Oncology” pokazują nieco inny obraz sytuacji. Znaczna część infekcji u osób z głęboką neutropenią pochodzi z ich własnej flory bakteryjnej. Różnego rodzaju drobnoustroje naturalnie żyją na naszej skórze, w jamie ustnej czy w obrębie jelit. W normalnych warunkach całkowicie nam nie szkodzą. Sytuacja zmienia się radykalnie, gdy w układzie krwionośnym brakuje neutrofili strzegących barier organizmu. Zrozumienie tego mechanizmu bywa uwalniające dla wielu pacjentów. Zdejmuje to poczucie winy, że “źle się chronili” przed otoczeniem.

Profilaktyka neutropenii, czyli bezpośrednie wsparcie dla szpiku kostnego

Współczesna medycyna onkologiczna dysponuje narzędziami, które łagodzą spadki parametrów krwi. Lekarze mają do dyspozycji zastrzyki nazywane czynnikami wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF), do których zalicza się na przykład filgrastym. Ich medyczne działanie polega na intensywnym stymulowaniu szpiku kostnego do przyspieszonej produkcji nowych neutrofili. Badania zespołu prof. Gary’ego Lymana udowodniły, że profilaktyczne podawanie G-CSF istotnie obniża ryzyko wystąpienia gorączki u pacjentów otrzymujących toksyczne schematy leczenia. Dla chorych oznacza to w praktyce mniejsze prawdopodobieństwo nieplanowanego pobytu w szpitalu z powodu infekcji. O dostępność i zasadność zastosowania tego wsparcia warto porozmawiać ze swoim lekarzem prowadzącym.

Codzienne nawyki, które wspierają organizm w trakcie “nadiru”

Codzienna troska o bezpieczne otoczenie to ważny element terapii. Eksperci z renomowanego ośrodka MD Anderson Cancer Center zwracają uwagę na kluczową rolę higieny rąk oraz odpowiedniego przygotowania żywności. Zwykłe, kilkudziesięciosekundowe mycie rąk ciepłą wodą z mydłem potrafi mechanicznie usunąć wiele potencjalnych zagrożeń. Pomocne bywa również dokładne mycie warzyw oraz unikanie surowego mięsa i niepasteryzowanego nabiału. Tzw. “dieta neutropeniczna” to w dużej mierze rygorystyczne przestrzeganie zasad higieny w domowej kuchni. Skupienie się na tych prostych czynnościach daje wielu pacjentom poczucie realnego wpływu na ochronę własnego zdrowia.

Konkretne Kroki – jak ułatwić sobie działanie w przypadku gorączki

Sytuacje kryzysowe naturalnie wywołują lęk, który potrafi utrudniać logistykę i podejmowanie szybkich decyzji. Część pacjentów decyduje się na przygotowanie prostego planu na wypadek gorączki. Posiadanie gotowego schematu często obniża poczucie stresu u samego chorego i jego bliskich.

• Zanotuj na dużej kartce i przyklej w widocznym miejscu (np. na lodówce) numer telefonu do lekarza dyżurnego lub oddziału onkologicznego.
• Zaopatrz się w czytelny termometr. Mierz temperaturę za każdym razem, gdy czujesz dreszcze, silne rozbicie lub poty.
• Rozważ ustalenie z wybraną osobą, kto pomoże w transporcie do szpitala w razie nagłego skoku temperatury wieczorem lub w nocy.
• Przygotuj wcześniej “torbę awaryjną” z najpotrzebniejszymi rzeczami (dokumentacja medyczna, spis regularnie zażywanych leków, ładowarka, piżama). Jej widok oszczędza nerwowych poszukiwań w razie konieczności wyjazdu.
• Zaznaczaj w kalendarzu daty podania chemii, aby wiedzieć, kiedy wypada czas największego ryzyka spadku białych krwinek (często to okres między 7. a 14. dniem po wlewie).
• Skontaktuj się pilnie z miejscem prowadzącym leczenie lub zgłoś się do pilnej pomocy medycznej: Szczególnie gdy temperatura wynosi 38,3°C lub więcej, albo 38,0°C utrzymuje się około godziny, albo gdy pojawiają się dreszcze, silne osłabienie, duszność, spadek ciśnienia, splątanie czy ból wokół portu.
• Nie sięgaj samodzielnie po „resztki” antybiotyku z domu. Może to utrudnić diagnostykę i opóźnić właściwe leczenie.
• Nie próbuj „zbijać i przeczekać” gorączki przez noc bez kontaktu medycznego. W gorączce neutropenicznej liczy się szybka ocena i szybki antybiotyk.
• Przygotuj listę leków i datę ostatniego cyklu leczenia. Pomocne bywa zapisanie: kiedy był wlew, jakie leki były podane, czy był G-CSF, czy jest port naczyniowy.

W pigułce

• Gorączka u pacjenta po chemioterapii (38,0°C utrzymujące się przez godzinę lub jednorazowy pomiar 38,3°C) to sygnał alarmowy osłabionego organizmu.
• Głęboki spadek krwinek białych chroniących przed infekcjami (neutropenia) następuje najczęściej pomiędzy 7. a 14. dniem od podania kroplówki z leczeniem.
• Samodzielne stosowanie leków przeciwgorączkowych bez wiedzy lekarza maskuje rozwój zakażenia i opóźnia podanie ratujących zdrowie antybiotyków.
• Spora część infekcji ma źródło we własnej, naturalnej florze bakteryjnej pacjenta (skóra, jelita), dlatego tak dużą wagę przywiązuje się do codziennej higieny.
• Lekarz onkolog może przepisać specjalne zastrzyki wspierające szpik kostny (G-CSF), aby skrócić czas trwania niebezpiecznego spadku krwinek.

Ważna informacja medyczna: Powyższy materiał ma charakter edukacyjny i opiera się na standardach medycyny opartej na faktach (EBM). Każda decyzja o przyjęciu leku z domowej apteczki w trakcie gorączki lub o udaniu się na oddział ratunkowy wymaga indywidualnej konsultacji z Twoim lekarzem prowadzącym lub dyżurnym ośrodkiem onkologicznym.

Bibliografia:

1. Klastersky, J. et al. (2016). Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 27(suppl 5), v111-v118.
2. Taplitz, R. A. et al. (2018). Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 36(14), 1443-1453.
3. Lyman, G. H. et al. (2015). Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology, 33(28), 3199-3212.