Rak nerki: skutki uboczne immunoterapii. Biegunka, duszność, wysypka i inne objawy.

W pigułce

• Skutki uboczne immunoterapii wynikają z rozregulowania układu odpornościowego, który może atakować zdrowe komórki i tkanki.
• Objawy alarmowe: biegunka, duszność lub nowy kaszel, rozległa wysypka, ból w klatce piersiowej, silne zmęczenie z zawrotami głowy, zażółcenie skóry, spadek ilości moczu.
• Powikłania mogą pojawić się w każdym momencie leczenia, a także wiele tygodni po jego zakończeniu.
• Przy biegunce loperamid często nie wystarcza i może tylko zamaskować problem.
• Duszność w zaawansowanym raku nerki nie zawsze oznacza postęp choroby.
• Sterydy są standardowym i często koniecznym leczeniem wielu powikłań immunologicznych. Nie należy ich unikać, gdy zaleca je zespół prowadzący..
• Kluczowe zdanie w kontakcie z każdym lekarzem: “Jestem leczony immunoterapią”.

Dlaczego immunoterapia daje takie objawy?

Układ odpornościowy ma wbudowane” bezpieczniki”, które regulują jego działanie. Nazywa się je punktami kontrolnymi (checkpointami, np. PD-1 i CTLA-4). Ich zadaniem jest powstrzymywanie limfocytów przed atakowaniem własnych tkanek organizmu. Komórki raka nerki potrafią te bezpieczniki wykorzystać. Wysyłają sygnał “jestem swój”, a układ odpornościowy ich nie niszczy. Inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych blokują sygnały, które działają jak hamulce układu odpornościowego. Dzięki temu limfocyty łatwiej atakują nowotwór, ale czasem mogą zaatakować także zdrowe tkanki.

Wiele powikłań w działaniu inhibitorów punktów kontrolnych wynika z nadmiernego pobudzenia odporności i może prowadzić do zmian zapalnych zdrowych narządów. Lekarze nazywają to toksycznością immunologiczną. Nie jest to klasyczne zatrucie lekiem, ale nadal jest to działanie niepożądane, które czasem wymaga pilnego leczenia. Przy łagodnych zmianach czasem wystarczy uważna obserwacja albo leczenie miejscowe. Przy poważniejszych powikłaniach lekarz może wstrzymać kolejną dawkę immunoterapii i zastosować steryd. Samo odłożenie leczenia przeciwnowotworowego nie zawsze wygasza stan zapalny.

Objawy, przy których nie można zwlekać

Kluczowa jest szybkość reakcji, bo łagodne objawy potrafią narastać w ciągu kilku dni. Objawy, które warto zgłosić bez czekania na zaplanowaną wizytę:

• Biegunka — zwłaszcza więcej niż 3–4 luźne stolce ponad normę na dobę, stolce nocne, śluz lub krew, silne bóle brzucha.
• Duszność lub nowy suchy kaszel — także gdy pojawia się tylko przy wysiłku, bez gorączki. Może oznaczać zapalenie płuc o podłożu immunologicznym (pneumonitis).
• Wysypka — szczególnie gdy zajmuje dużą powierzchnię ciała, mocno swędzi, pojawiają się pęcherze lub nadżerki w jamie ustnej.
• Ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, nagły obrzęk nóg — zapalenie mięśnia sercowego zdarza się rzadko, u mniej niż 1% leczonych, ale bywa groźne i wymaga pilnej diagnostyki.
• Silne, nietypowe zmęczenie, zawroty głowy, nudności, spadek ciśnienia — mogą wskazywać na zaburzenia hormonalne (tarczyca, przysadka, nadnercza).
• Zażółcenie skóry lub oczu, ciemny mocz — możliwe zapalenie wątroby.
• Znaczny spadek ilości oddawanego moczu, obrzęki — istotne szczególnie po nefrektomii, gdy pracuje jedna nerka.
• Osłabienie siły mięśni, opadanie powieki, podwójne widzenie, drętwienia — objawy neurologiczne bywają mylone ze zmęczeniem.
• Gorączka bez uchwytnej przyczyny.

Kiedy te objawy się pojawiają?

Immunoterapia działa inaczej niż chemioterapia. Nie ma tu przewidywanego rytmu “trzy złe dni po wlewie, potem lepiej”. Najwięcej powikłań opisuje się w pierwszych 3–6 miesiącach leczenia. Skóra i jelito reagują zwykle wcześniej, zaburzenia hormonalne — często później. Zdarzają się jednak objawy pojawiające się rok po rozpoczęciu terapii, a także wiele tygodni po jej zakończeniu.

Dlatego informacja “jestem lub byłem leczony immunoterapią” pozostaje ważna także po odstawieniu leku. Warto powtarzać ją każdemu lekarzowi — również na SOR-ze i u lekarza rodzinnego.

Biegunka: dlaczego nie loperamid 

Przy biegunce poinfekcyjnej lek zapierający zwykle pomaga. Przy zapaleniu jelita wywołanym immunoterapią sytuacja wygląda inaczej. Dlatego Loperamidu nie bierz automatycznie: może zmniejszyć liczbę stolców, ale nie leczy zapalenia i może utrudnić ocenę sytuacji.

Nie każda biegunka po immunoterapii wymaga sterydów. Przy łagodnych objawach zespół może zalecić nawodnienie, badania i obserwację. Gdy biegunka jest nasilona lub lekarz podejrzewa zapalenie jelita, zwykle potrzebne są sterydy, a czasem lek biologiczny. 

Osobna trudność dotyczy raka nerki. Wielu pacjentów przyjmuje jednocześnie lek doustny z grupy inhibitorów kinaz — kabozantynib, aksytynib czy lenwatynib. One również powodują biegunkę, i to często. Rozróżnienie ich działania ubocznego bywa niemożliwe bez badań. Przy dwóch lekach naraz zgadywanie w domu co nam szkodzi nie ma sensu. Zespół leczący ma narzędzia, żeby to ustalić — badanie kału, ocena stanu zapalnego, czasem kolonoskopia.

Duszność, która nie zawsze oznacza postęp choroby

W zaawansowanym raku nerki duszność łatwo przypisać przerzutom do płuc. Bywa to prawda. Ale duszność może być objawem zapalenia płuc związanego z immunoterapią. Charakterystyczne bywa to, że pneumonitis rozwija się podstępnie. Zaczyna się od zadyszki przy czynnościach, które wcześniej nie sprawiały trudności — wchodzenie po schodach, ubieranie się. Gorączka i kaszel nie muszą wystąpić. Wiele przypadków można skutecznie leczyć, szczególnie po wczesnym rozpoznaniu, ale powikłanie bywa też ciężkie. Nowej lub nasilającej się duszności nie należy przeczekiwać — trzeba pilnie skontaktować się z zespołem leczącym. 

Tomografia klatki piersiowej, sama zwykle nie rozstrzyga, czy przyczyną duszności jest zapalenie po immunoterapii, infekcja, zatorowość czy postęp nowotworu. Jest jak mapa pokazująca miejsce zmiany, lecz nie zawsze jej źródło. Lekarz ocenia obraz razem z objawami, saturacją, badaniami krwi i — gdy potrzeba — bronchoskopią.

W opiece paliatywnej pojawia się dodatkowa pułapka. Nowe objawy bywają z góry uznawane za “naturalny przebieg choroby”. Pacjent ma prawo oczekiwać, że każda nowa duszność zostanie zdiagnozowana i ustalona jej przyczyna, a nie tylko wpisana w dokumentacje medyczną.

Sterydy czy nie przekreślają skuteczności leczenia?

Skoro immunoterapia pobudza odporność, a sterydy ją tłumią — czy leczenie powikłania nie zniweczy efektu? Sterydy są standardowym i często koniecznym leczeniem wielu powikłań immunologicznych. Nie należy ich unikać, gdy zaleca je zespół prowadzący. Nowsze dane sugerują, że bardzo wysokie dawki sterydów mogą wiązać się z gorszymi wynikami, ale nieleczony ciężki stan zapalny wiąże się z większym ryzykiem pogorszenia stanu zdrowia  niż sam steryd.

Przy umiarkowanych lub ciężkich powikłaniach lekarz może zastosować dużą dawkę sterydu, a potem zmniejszać ją stopniowo. Często trwa to 4–6 tygodni, ale plan jest dobierany indywidualnie. Steryd działa trochę jak hamulec awaryjny: nie należy zwalniać go nagle, zanim stan zapalny naprawdę się nie uspokoi.

Osobna sytuacja dotyczy hormonów. Niedoczynność tarczycy czy niewydolność nadnerczy leczy się uzupełnieniem brakującego hormonu, często na stałe. W tych przypadkach immunoterapia zwykle może być kontynuowana.

Konkretne kroki

• Numer telefonu w widocznym miejscu. Ośrodek prowadzący program lekowy B.10 ma zwykle telefon do koordynatora lub dyżurki oddziału. 
• Karta pacjenta leczonego immunoterapią. Część ośrodków wydaje kartę z nazwą leku, datą rozpoczęcia i kontaktem do zespołu. Jeśli jej nie otrzymałeś, można poprosić o nią przy najbliższej wizycie. Alternatywnie wystarczy kartka w portfelu: nazwa leku, dawka, ośrodek, telefon.
• Na SOR-ze i u lekarza rodzinnego poinformuj:  “Jestem leczony immunoterapią — niwolumabem. To mogą być powikłania immunologiczne”. To bardzo ważne.
• Dzienniczek objawów. Przy biegunce — liczba stolców na dobę i czy budzą w nocy. Przy duszności — przy jakiej czynności się pojawia. Przy wysypce — zdjęcie telefonem z datą. Te dane pozwalają ocenić nasilenie objawu.
• Weekend i noc. Poza godzinami pracy poradni działa nocna i świąteczna opieka zdrowotna. Przy dusznościach, bólu w klatce piersiowej lub silnym odwodnieniu właściwym miejscem jest SOR albo numer 112.
• Rozmowa o progu zgłaszaniaobjawów. Warto zapytać: “Przy ilu stolcach na dobę mam dzwonić?”, “Jaka duszność jest dla was sygnałem alarmowym?”. Konkretne liczby zdejmują ciężar oceny z pacjenta i rodziny.

Autor: Redakcja FAQRAK

Weryfikacja merytoryczna: Dr n. med. Dariusz Godlewski

Data aktualizacji: 13.10.2026

Ten tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje kontaktu z lekarzem. Decyzje o przerwaniu leczenia, włączeniu sterydów czy zmianie dawek podejmuje zespół prowadzący, znający Twoją dokumentację.

Bibliografia

1. Schneider B.J., Naidoo J., Santomasso B.D. i wsp., Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update, Journal of Clinical Oncology, 2021, 39(36): 4073–4126. doi: 10.1200/JCO.21.01440.
2. Haanen J., Obeid M., Spain L. i wsp., Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, 2022, 33(12): 1217–1238. doi: 10.1016/j.annonc.2022.10.001.
3. Brahmer J.R., Abu-Sbeih H., Ascierto P.A. i wsp., Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) clinical practice guideline on immune checkpoint inhibitor-related adverse events, Journal for ImmunoTherapy of Cancer, 2021, 9: e002435. doi: 10.1136/jitc-2021-002435.
4. Motzer R.J., Tannir N.M., McDermott D.F. i wsp., Nivolumab plus Ipilimumab versus Sunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma (CheckMate 214), New England Journal of Medicine, 2018, 378: 1277–1290. doi: 10.1056/NEJMoa1712126.
5. Johkoh T., Lee K.S., Nishino M. i wsp., Chest CT Diagnosis and Clinical Management of Drug-related Pneumonitis in Patients Receiving Molecular Targeting Agents and Immune Checkpoint Inhibitors: A Position Paper from the Fleischner Society, Radiology, 2021, 298(3): 550–566. doi: 10.1148/radiol.2021203427.
6. Verheijden R.J., de Groot J.S., Fabriek B.O. i wsp., Corticosteroids for Immune-Related Adverse Events and Checkpoint Inhibitor Efficacy: Analysis of Six Clinical Trials, Journal of Clinical Oncology, 2024, 42(31): 3713–3724. doi: 10.1200/JCO.24.00191.
7. National Comprehensive Cancer Network, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Management of Immune Checkpoint Inhibitor-Related Toxicities, Version 1.2026, 2025 (dostęp: 31.07.2026).
8. Minister Zdrowia, Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2026 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2026 r. Program lekowy B.10 „Leczenie pacjentów z rakiem nerki (ICD-10: C64)”, wraz ze sprostowaniem z 30 czerwca 2026 r.