W pigułce
- BCG-refractory — rak nigdy nie ustąpił mimo prawidłowego leczenia BCG.
- BCG-relapse — pęcherz był czysty przez co najmniej 6 miesięcy, potem choroba wróciła.
- BCG-unresponsive — pojęcie zbiorcze według definicji FDA z 2018 roku, wskazujące chorych, u których kolejne wlewki BCG są mało obiecujące.
- Klasyfikacja na te trzy kategorie ma sens tylko po odpowiedniej dawce BCG: co najmniej 5 z 6 wlewek indukcji plus 2 wlewki podtrzymujące.
- W stanie BCG-unresponsive wytyczne EAU i AUA wskazują cystektomię radykalną jako postępowanie o najlepiej udokumentowanej skuteczności.
- Dla osób niekwalifikujących się do operacji lub chcących zachować pęcherz istnieją opcje terapeutyczne przebadane klinicznie: pembrolizumab, nadofaragen firadenowek, system dopęcherzowy z gemcytabiną, gemcytabina z docetakselem.
- Dostępność niektórych terapii w Polsce jest ograniczona — realną drogą bywa wtedy kwalifikacja do badania klinicznego.
- Nawrót po roku lub później to inna sytuacja niż nawrót wczesny; ponowny cykl BCG bywa wtedy nadal rozważany.
Te trzy określenia to kategorie kliniczne, które różnią się przede wszystkim czasem nawrotu. Lekarz patrzy też na to, jaki typ guza wrócił i czy wcześniejsze leczenie BCG było pełne.
Dlaczego czas nawrotu jest ważniejszy niż słowo „nawrót”
BCG to szczep osłabionych prątków podawany do pęcherza przez cewnik. Nie zabija komórek nowotworowych bezpośrednio, jak chemioterapia. Działa raczej jak celowo wywołany, kontrolowany stan zapalny w błonie śluzowej pęcherza. Prątki przyklejają się do ściany pęcherza i przyciągają komórki odpornościowe. Te przy okazji rozpoznają i niszczą komórki raka.
U części chorych ten mechanizm nie uruchamia się wcale. U innych działa przez jakiś czas, a potem przestaje. Nawrót po BCG jest częsty — w piśmiennictwie urologicznym podaje się, że niepowodzenie leczenia BCG dotyczy mniej więcej 30–50% chorych z rakiem nienaciekającym mięśniówki (NMIBC).
Dlatego urolodzy przestali mówić ogólnie o „niepowodzeniu BCG”, a zaczęli rozdzielać sytuacje, w których warto próbować dalej, od tych, w których szkoda na to czasu.
Trzy pojęcia, jeden rozstrzygnięty problem
Punktem odniesienia jest praca Setha Lernera i współpracowników z 2015 roku, opublikowana w czasopiśmie Bladder Cancer. Zespół uporządkował wtedy nazewnictwo stanów choroby po leczeniu BCG. Amerykańska FDA przyjęła te ustalenia w oficjalnym dokumencie z 2018 roku.
BCG-refractory (oporny na BCG) — nowotwór nigdy nie zniknął. Mimo prawidłowo przeprowadzonych wlewek choroba utrzymuje się lub szybko wraca. Organizm nie odpowiedział na bodziec immunologiczny.
BCG-relapse oznacza, że po leczeniu BCG pęcherz był przez pewien czas wolny od choroby, a później nowotwór wrócił. Znaczenie ma jednak nie tylko sam powrót, ale też czas nawrotu i rodzaj zmiany: inaczej ocenia się CIS, inaczej guz Ta/T1 wysokiego stopnia, a jeszcze inaczej zmianę niskiego stopnia.
BCG-unresponsive (niereagujący na BCG) — to pojęcie parasolowe, wprowadzone po to, by wyodrębnić chorych, u których kolejne wlewki są mało obiecujące. Według definicji FDA z 2018 roku obejmuje ono trzy sytuacje: utrzymujący się lub nawracający rak in situ (CIS) w ciągu 12 miesięcy od zakończenia odpowiedniego leczenia BCG; nawrót guza wysokiego stopnia złośliwości Ta lub T1 w ciągu 6 miesięcy od zakończenia takiego leczenia; oraz stwierdzenie guza T1 wysokiego stopnia już przy pierwszej kontroli po cyklu indukcyjnym.
Kategoria „BCG-unresponsive” nie jest oceną pacjenta. To informacja techniczna dla lekarzy i dla badaczy projektujących badania kliniczne.
„Odpowiednie leczenie BCG” — czyli ile wlewek się liczy
To niuans, o który warto dopytać. Sama etykieta „BCG-unresponsive” ma sens tylko wtedy, gdy wcześniej podano wystarczającą dawkę leczenia. Za odpowiednie (adequate) uznaje się co najmniej 5 z 6 wlewek cyklu indukcyjnego plus co najmniej 2 z 3 wlewek podtrzymujących. Alternatywnie: 5 z 6 wlewek indukcji i co najmniej 2 z 6 dawek drugiego cyklu indukcyjnego. W ostatnich latach zdarzały się przerwy w dostępności BCG na świecie i w Polsce. Część chorych z tego powodu otrzymała leczenie skrócone lub przerywane.
Jeśli ktoś dostał mniej wlewek, niż przewiduje schemat, nawrót niekoniecznie oznacza oporność biologiczną. Może oznaczać po prostu za małą dawkę leczenia. W takiej sytuacji dokończenie schematu BCG bywa nadal rozsądną opcją. Rozstrzyga to lekarz prowadzący, mając wgląd w dokumentację.
BCG-unresponsive: co się dzieje dalej
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) wskazują w tej sytuacji cystektomię radykalną jako postępowanie o najlepiej udokumentowanej skuteczności. To operacja usunięcia pęcherza z wytworzeniem odprowadzenia moczu. Rak wysokiego stopnia, który przetrwał BCG, ma realne ryzyko wniknięcia w mięśniówkę pęcherza. Wtedy rokowanie zmienia się zasadniczo. Cystektomia wykonana zanim to nastąpi daje najwyższe szanse na trwałe wyleczenie.
Jednocześnie duża część chorych nie kwalifikuje się do tak dużej operacji ze względu na wiek i choroby współistniejące. Inni chcą zachować pęcherz. Onkologia od kilku lat intensywnie szuka rozwiązania właśnie dla tych osób.
Warto wiedzieć, że decyzja o cystektomii rzadko musi zapadać tego samego dnia. Zwykle jest przestrzeń na drugą opinię. Zakres tej przestrzeni czasowej określa lekarz na podstawie wyniku histopatologicznego.
Leczenie oszczędzające pęcherz — co pokazują badania
Pembrolizumab to lek immunologiczny podawany dożylnie, tzw. inhibitor punktu kontrolnego. Upraszczając: nowotwór potrafi „uśpić” limfocyty, wystawiając im sygnał hamujący. Ten lek ten sygnał blokuje. W badaniu KEYNOTE-057 (Balar i wsp., Lancet Oncology 2021) całkowitą odpowiedź po 3 miesiącach uzyskało około 41% chorych z CIS opornym na BCG.
Nadofaragen firadenowek to terapia genowa podawana do pęcherza. Zmodyfikowany, nieszkodliwy wirus dostarcza komórkom ściany pęcherza „przepis” na interferon alfa-2b — białko wzmacniające odpowiedź przeciwnowotworową. W badaniu Boorjiana i wsp. całkowitą odpowiedź w ciągu 3 miesięcy uzyskało około 53% chorych z CIS opornym na BCG. Spośród osób, u których guz zniknął po leczeniu, u około 46% odpowiedź utrzymywała się po roku. W praktyce oznacza to, że lek może pomóc części pacjentów zachować pęcherz, ale u większości nie działa trwale.
System dopęcherzowy z gemcytabiną (TAR-200) to niewielkie, elastyczne urządzenie zakładane do pęcherza przez cewnik. Uwalnia lek stopniowo przez wiele dni, zamiast działać przez dwie godziny jak wlewka. W badaniu SunRISe-1 (Daneshmand i wsp., Journal of Clinical Oncology 2025) całkowitą odpowiedź uzyskało 82% chorych, a u 51% utrzymywała się co najmniej rok. FDA zarejestrowała ten preparat we wrześniu 2025 roku.
Gemcytabina z docetakselem to dwa klasyczne leki podawane sekwencyjnie do pęcherza. W analizie Steinberga i wsp. (Journal of Urology 2020) rok bez nawrotu przeżyło około 60% chorych. Ta opcja jest tania i szeroko dostępna, ale w tym wskazaniu pozostaje stosowaniem poza rejestracją (off-label).
Ważne zastrzeżenie: część z tych terapii nie ma w Polsce refundacji, a niektóre nie są jeszcze zarejestrowane w Unii Europejskiej. Realną drogą dostępu do nich bywa udział w badaniu klinicznym.
Nawrót późny
Nie każdy nawrót po BCG mieści się w kategorii „BCG-unresponsive”. Jeśli choroba wraca późno, lekarz nie zawsze traktuje ją tak samo jak szybki nawrót po BCG. Przy późnym nawrocie, zwłaszcza gdy nie spełnia on kryteriów BCG-unresponsive, ponowne BCG może być jedną z opcji. Decyzja zależy od wyniku histopatologii – czyli od tego, jaki „typ przeciwnika” wrócił. Nawrót guza o niskim stopniu złośliwości niesie inne ryzyko niż nawrót raka in situ czy guza T1 wysokiego stopnia. To rozróżnienie widać w wyniku badania histopatologicznego po resekcji przezcewkowej (TURBT).
Nadzór po nawrocie: dlaczego cystoskopie się zagęszczają
Po nawrocie lekarz zwykle dostosowuje częstotliwość kontroli do ryzyka. U chorych wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka cystoskopia co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata jest typowym schematem. To nie jest nadmiarowa ostrożność. Rak pęcherza ma skłonność do wielokrotnych nawrotów, a wczesne wykrycie zmiany pozwala działać, zanim naciek sięgnie mięśniówki.
Konkretne kroki
- Ustal swoją kategorię. „Czy moja sytuacja to BCG-refractory, BCG-relapse, czy BCG-unresponsive według definicji FDA z 2018 roku?”. To pytanie porządkuje rozmowę i pokazuje, że rozumiesz stawkę decyzji.
- Policz swoje wlewki. Rozważ zebranie z dokumentacji liczby podanych dawek BCG — indukcyjnych i podtrzymujących — oraz dat. Jeśli było ich mniej niż 5 z 6 w indukcji plus 2 w podtrzymaniu, warto to zgłosić lekarzowi.
- Poproś o kopię wyniku histopatologicznego. Kluczowe są w nim: stopień złośliwości (G lub low/high grade), głębokość (Ta, T1, CIS) oraz informacja o obecności mięśniówki w materiale.
- Rozważ drugą opinię w ośrodku uroonkologicznym. Mowa o klinikach urologii szpitali uniwersyteckich i centrach onkologii, gdzie działają konsylia wielospecjalistyczne.
- Sprawdź badania kliniczne. Aktualne protokoły dla raka pęcherza nienaciekającego mięśniówki można wyszukać w rejestrze clinicaltrials.gov oraz w bazie Agencji Badań Medycznych (pacjent.abm.gov.pl). Część nowych terapii dopęcherzowych jest w Polsce dostępna właśnie tą drogą.
- Zapytaj o konsultację ze stomaterapeutą przed decyzją o cystektomii. Rozmowa o tym, jak realnie wygląda życie z urostomią lub z pęcherzem jelitowym, bywa dla chorych bardziej rozstrzygająca niż same statystyki.
- Rozważ kontakt z psychoonkologiem. Świadczenie to jest dostępne bezpłatnie w ramach NFZ w wielu ośrodkach onkologicznych, bez skierowania.
Autor: Redakcja FAQRAK
Weryfikacja merytoryczna: Dr n. med. Dariusz Godlewski
Data aktualizacji: 13.10.2026
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Decyzje dotyczące leczenia raka pęcherza zapadają indywidualnie, na podstawie pełnej dokumentacji medycznej i rozmowy z lekarzem prowadzącym.
Bibliografia
1. U.S. Food and Drug Administration. BCG-Unresponsive Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: Developing Drugs and Biologics for Treatment. Guidance for Industry. February 2018.
2. Lerner S.P., Dinney C., Kamat A.M. i wsp. Clarification of Bladder Cancer Disease States Following Treatment of Patients with Intravesical BCG. Bladder Cancer. 2015;1(1):29–30. doi:10.3233/BLC-159002.
3. European Association of Urology. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1 and Carcinoma in Situ). 2026. Uroweb.
4. Holzbeierlein J.M., Bixler B.R., Buckley D.I., Chang S.S., Holmes R., James A.C., Kirkby E., McKiernan J.M., Schuckman A.K. Diagnosis and Treatment of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer: AUA/SUO Guideline: 2024 Amendment. Journal of Urology. 2024;211(4):533–538. doi:10.1097/JU.0000000000003846. Erratum: Journal of Urology. 2024;212(6):936. doi:10.1097/JU.0000000000004251.
5. Balar A.V., Kamat A.M., Kulkarni G.S. i wsp. Pembrolizumab monotherapy for the treatment of high-risk non-muscle-invasive bladder cancer unresponsive to BCG (KEYNOTE-057): an open-label, single-arm, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncology. 2021;22(7):919–930. doi:10.1016/S1470-2045(21)00147-9.
6. Boorjian S.A., Alemozaffar M., Konety B.R. i wsp. Intravesical nadofaragene firadenovec gene therapy for BCG-unresponsive non-muscle-invasive bladder cancer: a single-arm, open-label, repeat-dose clinical trial. Lancet Oncology. 2021;22(1):107–117. doi:10.1016/S1470-2045(20)30540-4.
7. Daneshmand S., Van der Heijden M.S., Jacob J.M. i wsp.; SunRISe-1 Study. TAR-200 for Bacillus Calmette-Guérin-Unresponsive High-Risk Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer: Results From the Phase IIb SunRISe-1 Study. Journal of Clinical Oncology. 2025;43(33):3578–3588. doi:10.1200/JCO-25-01651. Erratum: Journal of Clinical Oncology. 2025;43(29):3231. doi:10.1200/JCO-25-02053.
8. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves gemcitabine intravesical system for non-muscle invasive bladder cancer. September 9, 2025.
9. Steinberg R.L., Thomas L.J., Brooks N. i wsp. Multi-Institutional Evaluation of Sequential Gemcitabine and Docetaxel as Rescue Therapy for Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. Journal of Urology. 2020;203(5):902–909. doi:10.1097/JU.0000000000000688.
10. Narodowy Fundusz Zdrowia. Informacje o świadczeniach: opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień. Dostęp online.
11. Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy. Poradnia Psychoonkologii: zasady przyjęcia do poradni. Dostęp online.
