Rak prostaty — PET/CT PSMA przy wznowie

W pigułce

• PSMA to białko na powierzchni komórek raka prostaty. PET/CT PSMA łączy dwa rodzaje informacji: PET pokazuje gromadzenie znacznika, a TK — budowę i położenie zmian. Dzięki temu metoda często wykrywa więcej ognisk niż sama klasyczna tomografia, choć bardzo małe zmiany nadal mogą pozostać niewidoczne.
• Wznowa biochemiczna po operacji to PSA ≥ 0,2 ng/ml w dwóch pomiarach; po radioterapii — wzrost o 2 ng/ml ponad najniższą wartość.
• Wykrywalność silnie zależy od PSA: ok. 45% przy 0,2–0,5 ng/ml, ok. 59% przy 0,5–1,0, ok. 75% przy 1,0–2,0 i ok. 95% powyżej 2,0 ng/ml (Perera i wsp., 2020).
• Wynik ujemny nie wyklucza choroby, zwłaszcza przy niskim PSA.
• W badaniu CONDOR wynik PET/CT PSMA zmienił planowane postępowanie u 63,9% pacjentów. Zmiany obejmowały przejście między leczeniem miejscowym, leczeniem działającym na cały organizm i obserwacją. 
• PET/CT PSMA jest ważną częścią kwalifikacji do terapii lutetem-177, ponieważ pokazuje, czy zmiany wystarczająco gromadzą znacznik. Ostateczna decyzja zależy od etapu choroby, wcześniejszego leczenia, badań krwi i ogólnego stanu pacjenta.
• Pułapki: zwoje nerwowe i łagodne zmiany kostne mogą świecić; guzy neuroendokrynne mogą nie świecić; hormonoterapia zmienia obraz.
• W Polsce badanie jest dostępne w ramach NFZ w wybranych wskazaniach, ze skierowaniem od specjalisty.

Przy PSA poniżej 0,5 ng/ml badanie PET/CT z PSMA wykrywa ognisko nowotworu u mniej niż połowy pacjentów. Przy PSA powyżej 2 ng/ml — u niemal wszystkich. 

Czym jest PSMA i dlaczego widzi więcej niż zwykłe badania

PSMA to białko, sterczące na powierzchni komórki, jak antena na dachu. Komórki raka prostaty mają takich anten wielokrotnie więcej niż komórki zdrowe. W badaniu PET podaje się dożylnie substancję, która przyczepia się dokładnie do tej anteny. Do substancji doczepiony jest słaby izotop promieniotwórczy (najczęściej gal-68 lub fluor-18). PET/CT PSMA pokazuje miejsca, w których gromadzi się znacznik związany z PSMA, a tomografia komputerowa pokazuje ich budowę i położenie. PET może wykryć część małych zmian wcześniej niż zwykła TK, ale bardzo drobne ogniska nadal mogą pozostać niewidoczne. PSMA potrafi zaświecić na skupisku komórek jeszcze zanim one urosnią.

Od jakiego PSA mówimy o wznowie

Definicje różnią się w zależności od tego, jak wyglądało leczenie pierwotne.

• Po prostatektomii (usunięciu prostaty) o wznowie biochemicznej mówi się przy PSA ≥ 0,2 ng/ml, potwierdzonym w drugim, niezależnym oznaczeniu.
• Po radioterapii stosuje się tzw. kryterium Phoenix: wzrost PSA o 2 ng/ml powyżej najniższej wartości (nadiru), jaką osiągnął pacjent po naświetlaniach.

Wznowa biochemiczna oznacza wzrost PSA po leczeniu. Jest to sygnał, że choroba może być aktywna, ale sam wynik krwi nie pokazuje, gdzie znajdują się komórki nowotworowe ani czy powodują objawy. Znaczna część mężczyzn z rosnącym PSA żyje z tym latami, a część nigdy nie rozwinie objawów choroby. Wytyczne europejskie EAU (European Association of Urology) wskazują, by PET/CT PSMA wykonywać wtedy, gdy jego wynik realnie wpłynie na wybór dalszego leczenia. Badanie „dla samej wiedzy”, bez konsekwencji terapeutycznych, ma ograniczoną wartość.

Przy jakim PSA badanie ma szansę cokolwiek pokazać 

Zespół Perery opublikował w European Urology (2020) metaanalizę zbierającą dane z kilkudziesięciu prac nad PET z galem-68 PSMA. Wyniki wykrywalności zależnie od poziomu PSA wyglądały tak:

• PSA 0,2–0,5 ng/ml → ognisko widoczne u ok. 45% badanych
• PSA 0,5–1,0 ng/ml → ok. 59%
• PSA 1,0–2,0 ng/ml → ok. 75%
• PSA powyżej 2,0 ng/ml → ok. 95%

Prospektywne badanie Fendlera i wsp. (JAMA Oncology, 2019) na grupie 635 mężczyzn dało bardzo zbliżony obraz. Dodatkowo zweryfikowano tam część wyników operacyjnie i histopatologicznie. Wartość predykcyjna dodatnia wyniosła ok. 0,84 — czyli gdy PSMA coś pokazało, w zdecydowanej części przypadków rzeczywiście był to nowotwór.

Co to oznacza w praktyce? Przy PSA 0,3 ng/ml szansa na ujemny wynik jest duża, a ujemny wynik nie wyklucza choroby. Przy PSA 1,5 ng/ml badanie ma znacznie większą siłę informacyjną. PET/CT PSMA można wykonać już przy niskim PSA, jeśli wynik może zmienić plan leczenia. Nie należy jednak czekać wyłącznie po to, aby PSA wzrosło i badanie miało większą szansę wykrycia zmiany. Po podjęciu decyzji o radioterapii ratunkowej leczenie powinno rozpocząć się możliwie szybko.

Znaczenie ma też czas podwojenia PSA (PSA-DT). Jeśli PSA rośnie szybko, np. podwaja się w ciągu kilku miesięcy, prawdopodobieństwo dodatniego wyniku rośnie nawet przy niskich wartościach bezwzględnych.

Co wynik może zmienić w leczeniu

W badaniu CONDOR (Morris i wsp., Clinical Cancer Research, 2021) wzięło udział 208 mężczyzn z nawrotem biochemicznym i ujemnymi lub niejednoznacznymi stwierdzonym klasycznymi badaniami obrazowymi. Mediana PSA wynosiła 0,8 ng/ml. Wynik PET z PSMA zmienił planowane postępowanie u ok. 64% z nich. To dwie trzecie pacjentów, u których lekarze zmienili decyzję po zobaczeniu obrazu. Zmiana może iść w kilku kierunkach:

Ujemny PET/CT PSMA nie wyklucza mikroskopijnej choroby. Dalsze postępowanie zależy od: tempa wzrostu PSA, wyniku histopatologii i planu leczenia. Gdy radioterapia ratunkowa jest wskazana, ujemny PET zwykle nie powinien jej opóźniać.

Wznowa miejscowa w loży po prostacie. Radioterapeuta może precyzyjnie wycelować dawkę i rozważyć jej podniesienie w konkretnym punkcie.

Zajęte węzły chłonne miednicy. Pole napromieniania bywa poszerzane o układ węzłowy miednicy, zamiast obejmować tylko lożę. Bywa też dołączona czasowa hormonoterapia.

Pojedyncze przerzuty odległe (choroba oligometastatyczna). Badania ORIOLE (Phillips i wsp., JAMA Oncology, 2020) oraz STOMP (Ost i wsp., Journal of Clinical Oncology, 2018) sprawdzały napromienianie pojedynczych ognisk techniką stereotaktyczną. W badaniach STOMP i ORIOLE leczenie pojedynczych przerzutów poprawiało kontrolę choroby w porównaniu z obserwacją. STOMP wykazało także dłuższy czas bez konieczności rozpoczęcia hormonoterapii. W badaniu ORIOLE wykonano dodatkowo PET z PSMA i zaobserwowano, że pacjenci, u których napromieniono wszystkie widoczne w PSMA ogniska, mieli lepsze wyniki niż ci, u których część zmian pozostała poza polem.

Rozsiew wieloogniskowy. Przy wielu przerzutach podstawą leczenia jest zwykle terapia działająca na cały organizm. Leczenie miejscowe może nadal być używane w wybranych sytuacjach, na przykład do zmniejszenia bólu lub kontroli zmiany grożącej powikłaniem.

Do terapii lutetem-177 kwalifikuje się pacjentów z odpowiednim typem i etapem raka prostaty, u których PET potwierdza wystarczające gromadzenie znacznika PSMA. Sam pojedynczy dodatni punkt w PET nie wystarcza do kwalifikacji. W badaniu VISION (Sartor i wsp., New England Journal of Medicine, 2021) taka terapia wydłużyła przeżycie u mężczyzn z opornym na kastrację rakiem prostaty z przerzutami. 

PET/CT PSMA pomaga ocenić, czy zmiany nowotworowe gromadzą wystarczająco dużo znacznika, aby leczenie ukierunkowane na PSMA miało szansę do nich dotrzeć. Ujemny lub słaby wynik nie dowodzi, że komórki w ogóle nie mają PSMA — ogniska mogą być zbyt małe, mieć małą lub nierówną ilość tego białka.

Gdzie ta metoda się myli

Fałszywie dodatnie sygnały. Znacznik PSMA gromadzi się fizjologicznie w zwojach nerwowych (m.in. zwojach współczulnych przy kręgosłupie), które łatwo pomylić z drobnymi węzłami. Świecić potrafią też zmiany łagodne kości, np. naczyniaki, złamania w trakcie gojenia czy ogniska choroby Pageta. Doświadczony opisujący zwykle je rozpoznaje, ale w wątpliwych przypadkach pomocna bywa druga opinia lub badanie kontrolne.

Fałszywie ujemne wyniki. Część nowotworów prostaty nie produkuje wystarczająco dużo PSMA. Dotyczy to zwłaszcza guzów o cechach neuroendokrynnych, które pojawiają się częściej po długim leczeniu hormonalnym. W takich sytuacjach czasem większą wartość ma klasyczne PET z FDG lub tomografia.

Wpływ hormonoterapii. Hormonoterapia może zmieniać widoczność zmian w PET/CT PSMA, ale efekt zależy od momentu badania i odpowiedzi guza. Dlatego pracownia powinna znać nazwę leku i datę rozpoczęcia terapii; gdy jest to możliwe, badanie wykonuje się przed rozpoczęciem nowej hormonoterapii. Informacja o przyjmowanych lekach hormonalnych, wraz z datą rozpoczęcia, istotnie zmienia interpretację obrazu.

Warto też pamiętać o zjawisku zwanym migracją stopnia. Dokładniejsze badanie znajduje ogniska, których wcześniej nikt nie widział. Fakt ich wykrycia nie oznacza, że choroba stała się bardziej agresywna, ale część zmian mogła powstać lub urosnąć między badaniami.

Polskie realia: refundacja, skierowanie, przygotowanie

Od 1 stycznia 2026 r. NFZ finansuje PET z pochodnymi PSMA między innymi po prostatektomii przy PSA co najmniej 0,2 ng/ml oraz po radioterapii przy wzroście PSA o co najmniej 2 ng/ml ponad najniższą wartość, jeżeli inne badania obrazowe są prawidłowe lub niejednoznaczne. Lista wskazań oraz lista pracowni z kontraktem zmieniają się. Informację o aktualnym stanie mają pracownie medycyny nuklearnej i oddziały wojewódzkie NFZ. Ważne:

• Skierowanie wystawia lekarz specjalista — najczęściej urolog, onkolog kliniczny lub radioterapeuta. Wskazanie kliniczne wpisane w skierowanie decyduje o kwalifikacji.
• Znacznik ma krótki czas życia. Gal-68 i fluor-18 rozpadają się w ciągu godzin, więc dawkę przygotowuje się imiennie na konkretną godzinę. Stąd terminy bywają sztywne, a nieodwołana nieobecność oznacza utratę całej dawki.
• Czas oczekiwania różni się między ośrodkami od kilku tygodni do kilku miesięcy. Przed rejestracją warto porównać terminy w kilku pracowniach. Na podstawie jednego e-skierowania można jednak zapisać się tylko do jednego ośrodka. 
• Ścieżka prywatna to koszt rzędu kilku tysięcy złotych, różny w zależności od ośrodka i użytego znacznika.
• Karta DiLO nie jest wymagana do samego badania, ale porządkuje ścieżkę leczenia onkologicznego i skraca formalne terminy na kolejnych etapach.

Konkretne kroki

Zebranie danych o PSA przed wizytą. Pomocne bywa spisanie na jednej kartce wszystkich oznaczeń PSA z datami — z ostatnich 12–24 miesięcy. Z tego lekarz wyliczy czas podwojenia, który waży na decyzji o terminie badania.

Zapytanie o cel badania: „Co zrobimy inaczej, jeśli wynik będzie dodatni, a co, jeśli będzie ujemny?”. Jeśli odpowiedź brzmi „nic”, rozmowa o terminie badania nabiera innego sensu.

Ustalenie momentu przy planowanej radioterapii ratunkowej. Jeżeli radioterapia ratunkowa jest już wskazana, PET/CT PSMA warto wykonać sprawnie, ale nie kosztem opóźniania leczenia. Wynik badania może pomóc zaplanować pole napromieniania, natomiast ujemny wynik przy niskim PSA nie wyklucza mikroskopijnej choroby i zwykle nie powinien zatrzymywać terapii.

Kompletowanie dokumentacji do skierowania: wynik badania histopatologicznego po operacji lub biopsji, opisy badań obrazowych na płycie, karty z leczenia oraz lista leków.

Zgłoszenie hormonoterapii. Informacja o przyjmowaniu leków obniżających testosteron, z datą pierwszej dawki, przekazana przed badaniem, zmienia sposób odczytu obrazu.

Przygotowanie w dniu badania. Przed PET/CT PSMA zwykle nie trzeba być na czczo i można przyjąć codzienne leki, a ważne jest dobre nawodnienie. Ostateczne instrukcje zawsze przekazuje pracownia, zwłaszcza gdy planowana jest tomografia z kontrastem. 

Odbiór płyty, nie tylko opisu. Kolejny lekarz często potrzebuje obrazów, nie wyłącznie tekstowego opisu. 

Rozważenie konsultacji wielospecjalistycznej. Przy wyniku pokazującym pojedyncze ogniska decyzje zapadają zwykle na styku urologii, radioterapii i onkologii klinicznej. Pacjent ma prawo poprosić o omówienie przypadku na konsylium.

Autor: Redakcja FAQRAK

Weryfikacja merytoryczna: Dr n. med. Dariusz Godlewski

Data aktualizacji: 13.10.2026

Ten materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej. Decyzje dotyczące wykonania PET/CT PSMA oraz dalszego leczenia zapadają indywidualnie, w oparciu o pełną dokumentację medyczną i konsultację z lekarzem prowadzącym.

Bibliografia

1. Perera M., Papa N., Roberts M. i wsp. Gallium-68 Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography in Advanced Prostate Cancer—Updated Diagnostic Utility, Sensitivity, Specificity, and Distribution of Prostate-specific Membrane Antigen-avid Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. European Urology. 2020;77(4):403–417. doi:10.1016/j.eururo.2019.01.049.
2. Fendler W.P., Calais J., Eiber M. i wsp. Assessment of 68Ga-PSMA-11 PET Accuracy in Localizing Recurrent Prostate Cancer: A Prospective Single-Arm Clinical Trial. JAMA Oncology. 2019;5(6):856–863. doi:10.1001/jamaoncol.2019.0096.
3. Morris M.J., Rowe S.P., Gorin M.A. i wsp. Diagnostic Performance of 18F-DCFPyL-PET/CT in Men with Biochemically Recurrent Prostate Cancer: Results from the CONDOR Phase III, Multicenter Study. Clinical Cancer Research. 2021;27(13):3674–3682. doi:10.1158/1078-0432.CCR-20-4573.
4. Phillips R., Shi W.Y., Deek M. i wsp. Outcomes of Observation vs Stereotactic Ablative Radiation for Oligometastatic Prostate Cancer: The ORIOLE Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncology. 2020;6(5):650–659. doi:10.1001/jamaoncol.2020.0147.
5. Ost P., Reynders D., Decaestecker K. i wsp. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. Journal of Clinical Oncology. 2018;36(5):446–453. doi:10.1200/JCO.2017.75.4853.
6. Sartor O., de Bono J., Chi K.N. i wsp. Lutetium-177–PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2021;385(12):1091–1103. doi:10.1056/NEJMoa2107322.
7. Roach M. 3rd, Hanks G., Thames H. Jr i wsp. Defining Biochemical Failure Following Radiotherapy with or without Hormonal Therapy in Men with Clinically Localized Prostate Cancer: Recommendations of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2006;65(4):965–974. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.04.029.
8. Fendler W.P., Eiber M., Beheshti M. i wsp. PSMA PET/CT: Joint EANM Procedure Guideline/SNMMI Procedure Standard for Prostate Cancer Imaging 2.0. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2023;50(5):1466–1486. doi:10.1007/s00259-022-06089-w.
9. Kratochwil C., Fendler W.P., Eiber M. i wsp. Joint EANM/SNMMI Procedure Guideline for the Use of 177Lu-labeled PSMA-targeted Radioligand Therapy (177Lu-PSMA-RLT). European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2023;50(9):2830–2845. doi:10.1007/s00259-023-06255-8.
10. European Association of Urology. EAU–EANM–ESTRO–ESUR–ISUP–SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Limited Update March 2026. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026. Dostęp: 3.08.2026.
11. European Medicines Agency. Pluvicto (lutetium (177Lu) vipivotide tetraxetan): EPAR — informacje o produkcie i aktualne wskazanie. Dostęp: 3.08.2026.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 czerwca 2025 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dz.U. 2025 poz. 785; kryteria dotyczące badań PET obowiązujące od 1.01.2026.
13. Ministerstwo Zdrowia, pacjent.gov.pl. E-skierowanie — zasady rejestracji, zmiany placówki i realizacji skierowań na badania medycyny nuklearnej. Dostęp: 3.08.2026.
14. Ministerstwo Zdrowia, pacjent.gov.pl. Karta Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) i szybka ścieżka onkologiczna. Dostęp: 3.08.2026.