Rak jelita grubego lub odbytnicy — Stomia po leczeniu: kiedy można rozważać odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego i jakie badania są potrzebne

W pigułce

• Odtworzenie ciągłości jelita (zamknięcie stomii) polega na usunięciu sztucznego odbytu i przywróceniu naturalnej drogi wydalania stolca.
• Zabieg planuje się zazwyczaj po upływie 3-6 miesięcy od pierwszej operacji.
• Jeśli pacjent przechodzi chemioterapię, w większości szpitali zabieg planuje się po jej zakończeniu — ale nie jest to reguła zapisana w wytycznych i o termin warto zapytać.
• Warunkiem operacji jest szczelne, dobrze wygojone połączenie jelita. Sprawdza się je zdjęciem rentgenowskim z kontrastem podanym przez odbyt, oględzinami przez endoskop albo badaniem przez odbyt — sposób zależy od ośrodka.
• Przed operacją lekarz chce mieć aktualne wyniki badań kontrolnych (tomografia, morfologia, marker CEA). Nie są to jednak progi do zaliczenia, a jeden nietypowy wynik sam z siebie nie odwołuje zabiegu.
• W Polsce zabieg jest w pełni refundowany, ale jako operacja planowa wymaga wcześniejszego uzyskania skierowania na oddział i zapisania się w kolejce.

Czym właściwie jest odtworzenie ciągłości jelita?

Wyłonienie stomii to często operacja ratująca życie, jednak dla znacznej części pacjentów nie jest to rozwiązanie na stałe. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, nazywane potocznie zamknięciem stomii, to kolejny etap leczenia chirurgicznego.

Stomię po operacji jelita wyłania się na dwa sposoby i od tego zależy przebieg późniejszego zamknięcia. W najczęstszym wariancie chirurg już podczas pierwszej operacji łączy ze sobą zdrowe końce jelita, a stomię wyprowadza tylko po to, żeby na czas gojenia odciążyć to połączenie. To miejsce łączenia nazywa się e zespoleniem jelitowym. Aby dać temu miejscu czas na bezpieczne wygojenie, kał zostaje tymczasowo wyprowadzony na zewnątrz brzucha przez stomię. Zabieg zamknięcia stomii polega na zlikwidowaniu tego “objazdu”. Chirurg uwalnia pętlę jelita ze ściany brzucha, zszywa ją i chowa z powrotem do jamy brzusznej. Od tego momentu treść pokarmowa znów wędruje naturalną drogą do odbytnicy. Operacja ta jest zazwyczaj krótsza i mniej obciążająca niż pierwotny zabieg usunięcia nowotworu. Mimo to wciąż wymaga pobytu w szpitalu i przejścia przez okres rekonwalescencji. Układ pokarmowy potrzebuje czasu, aby na nowo “nauczyć się” swojej dawnej pracy.

W drugim wariancie (operacja Hartmanna) połączenia nie wykonuje się od razu: jelito zostaje wyprowadzone na brzuch, a jego dolny odcinek zamknięty i pozostawiony wewnątrz. Wtedy odtworzenie ciągłości oznacza wykonanie nowego połączenia od podstaw, czyli poważniejszy zabieg niż zwykłe zamknięcie stomii. 

Kiedy nadchodzi właściwy czas na zabieg?

Wielu pacjentów chciałoby poddać się zabiegowi zamknięcia stomii jak najszybciej. Medycyna wymaga jednak cierpliwości. Zazwyczaj chirurdzy rozważają operację po upływie od trzech do sześciu miesięcy od pierwszego zabiegu. Ten czas pozwala na ustąpienie stanu zapalnego w jamie brzusznej. Tkanki stają się bardziej miękkie, elastyczne i podatne na szycie chirurgiczne.

Sytuacja wygląda nieco inaczej, gdy pacjent otrzymuje chemioterapię pooperacyjną. Leki onkologiczne mają za zadanie niszczyć komórki nowotworowe, ale wpływają też na spowolnienie procesów gojenia. W wielu szpitalach przyjęto zasadę, że zamknięcie stomii planuje się po zakończeniu chemioterapii — po to, żeby nie przerywać leczenia onkologicznego i dać organizmowi czas na odbudowanie sił. Trzeba jednak wiedzieć, że nie jest to reguła wpisana do wytycznych, a badania nie potwierdziły, by takie czekanie było bezpieczniejsze. Porównania pacjentów operowanych w trakcie chemioterapii i po jej zakończeniu nie wykazały różnic w liczbie powikłań. Widać natomiast coś innego: im dłużej stomia zostaje, tym częściej jelito po zamknięciu pracuje gorzej. Termin nie jest z góry ustalony i warto o niego zapytać wprost, zamiast czekać, aż lekarz sam wróci do tematu. 

Badanie szczelności, czyli sprawdzanie zespolenia

Zanim chirurg zdecyduje się na operację, musi mieć pewność, że pierwotne połączenie jelita (zespolenie) jest całkowicie szczelne. Służy do tego badanie radiologiczne nazywane wlewem doodbytniczym z kontrastem. Podczas tego badania przez odbyt podaje się specjalny płyn cieniujący. Następnie wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich. Kontrast dokładnie wypełnia jelito i uwidacznia miejsce zespolenia. Lekarz ocenia, czy płyn nie wydostaje się poza światło jelita do jamy brzusznej. Zwraca też uwagę, czy w miejscu łączenia nie doszło do zwężenia, które blokowałoby przechodzenie stolca. Badanie to jest szybkie i zazwyczaj bezbolesne, choć może wiązać się z drobnym dyskomfortem w podbrzuszu.

Część ośrodków opiera się głównie na wlewie kontrastowym, część na obejrzeniu połączenia od wewnątrz przez endoskop, a część na obu badaniach. Nowsze porównania pokazują, że oględziny endoskopowe i zwykłe badanie palcem przez odbyt wykrywają nieszczelność co najmniej tak dobrze jak zdjęcie rentgenowskie. Oba sposoby działają, a wybór zależy od wyposażenia i przyzwyczajeń danego ośrodka. Brak jednego konkretnego badania nie oznacza, że pacjent został zbadany gorzej.

Ocena wnętrza jelita przez endoskopię

Kolejnym krokiem diagnostycznym jest obejrzenie zespolenia od wewnątrz. W tym celu wykonuje się badanie endoskopowe. Najczęściej wykonuje się rektoskopię albo krótką sigmoidoskopię. W rektoskopii lekarz używa sztywnego wziernika — krótkiej, prostej rurki, przez którą oświetla i ogląda końcowy odcinek jelita. W sigmoidoskopii narzędziem jest giętki endoskop z kamerą, który daje się poprowadzić trochę dalej i obejść naturalne zakręty jelita. Oba badania trwają kilka minut, wykonuje się je bez znieczulenia i zwykle wymagają wcześniejszego opróżnienia końcowego odcinka jelita — o sposób przygotowania warto zapytać w pracowni, bo bywa różny.

Dzięki kamerze chirurg widzi, jak wygląda blizna po wcześniejszym szyciu. Sprawdza, czy tkanki są zdrowe, dobrze ukrwione i pozbawione cech ostrego stanu zapalnego. Badanie to pozwala również wykluczyć ewentualną wznowę miejscową choroby na wczesnym etapie. Oglądanie jelita “na żywo” stanowi doskonałe uzupełnienie obrazu rentgenowskiego z wlewu kontrastowego. Wyniki tych dwóch badań dają pełny obraz sytuacji anatomicznej.

Bezpieczeństwo onkologiczne i obraz całego ciała

Zespół leczący dba o to, by zabieg był w pełni bezpieczny pod kątem onkologicznym oraz, żeby przed kolejną operacją mieć aktualny obraz choroby. Po leczeniu raka jelita grubego i tak wykonuje się regularne badania kontrolne, w tym tomografię i oznaczenie markera CEA co kilka miesięcy. Jeśli termin operacji wypada blisko takiej kontroli, lekarz zwykle po prostu korzysta z jej wyników. W innym wypadku zleca kontrolną tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy, a niekiedy także klatki piersiowej.

Tomografia pozwala ocenić stan węzłów chłonnych oraz wykluczyć ewentualne przerzuty do innych narządów, na przykład do wątroby. Dodatkowo bada się poziom markerów nowotworowych we krwi, w tym najważniejszego w raku jelita grubego wskaźnika CEA. Dobre wyniki badań kontrolnych są ważną informacją, ale żaden z nich nie działa jak przełącznik „tak / nie”. Marker CEA jest wskaźnikiem pomocniczym i zawodnym w obu kierunkach: bywa prawidłowy, choć choroba wróciła, i bywa podwyższony z zupełnie niegroźnych powodów — na przykład u osób palących papierosy albo przy stanie zapalnym w organizmie. Dlatego jeden nieco wyższy wynik nie oznacza automatycznie, że operacji nie będzie, a jeden dobry wynik nie jest przepustką. Lekarz patrzy na stan gojenia połączenia jelita, na kondycję i odżywienie pacjenta, na obraz w tomografii i na wyniki krwi, a dopiero z całości układa wniosek. 

Manometria i przygotowanie mięśni dna miednicy

U pacjentów, którzy mieli guza zlokalizowanego bardzo nisko w odbytnicy, pojawia się wyzwanie związane z trzymaniem stolca po zamknięciu stomii. Podczas pierwszej operacji chirurdzy operują blisko zwieraczy odbytu. W ramach diagnostyki przed odtworzeniem ciągłości jelita czasami wykonuje się manometrię odbytu. Jest to badanie oceniające ciśnienie i siłę skurczu mięśni odpowiedzialnych za kontrolowanie wypróżnień.

Wiadomo z dużych badań ankietowych, że po operacjach nisko położonego raka odbytnicy kłopoty z wypróżnianiem są częste — powstała nawet osobna nazwa i skala punktowa do ich opisania (zespół LARS). Objawy to najczęściej: nagłe, trudne do opanowania parcia, kilka wypróżnień pod rząd i uczucie niepełnego wypróżnienia. Manometria odbytu, czyli pomiar siły mięśni zwieraczy, nie jest badaniem rutynowym i lekarze zlecają je w wybranych sytuacjach. Niezależnie od tego międzynarodowe zalecenia dotyczące zespołu LARS mówią, że rozmowę o czynności jelita i naukę ćwiczeń warto zacząć jeszcze przed zabiegiem, a nie dopiero wtedy, gdy pojawią się problemy. Taka fizjoterapia ułatwia późniejszy powrót do pełnej sprawności i zmniejsza ryzyko naglących parć na stolec.

Polska rzeczywistość organizacyjna

Operacja zamknięcia stomii jest w pełni refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Aby zabieg mógł zostać zaplanowany, pacjent potrzebuje skierowania do szpitala na oddział chirurgiczny. Skierowanie na leczenie szpitalne może wystawić każdy lekarz, który uzna je za potrzebne — najczęściej robi to chirurg lub onkolog prowadzący leczenie, ale równie dobrze może to być lekarz rodzinny, a nawet lekarz przyjmujący prywatnie, bez kontraktu z NFZ. Szpital nie ma prawa odmówić przyjęcia takiego skierowania z powodu tego, kto je wystawił. Dwie rzeczy warto zapamiętać. Po pierwsze, skierowanie do szpitala nie „traci ważności” z upływem miesięcy — jest ważne aż do zrealizowania zabiegu. Po drugie, po zapisaniu się na listę oczekujących jego oryginał trzeba dostarczyć do szpitala w ciągu 14 dni roboczych, inaczej wpis zostanie wykreślony. To jedna z najczęstszych przyczyn, przez które pacjenci niepotrzebnie tracą swoje miejsce w kolejce.

Warto pamiętać, że oddziały chirurgiczne mają swoje harmonogramy i listy oczekujących. Zamknięcie stomii, choć ważne dla jakości życia, jest zabiegiem planowym. Oznacza to, że nie wykonuje się go w trybie ostrego dyżuru. Znaczna część pacjentów podczas wizyt kontrolnych ustala z lekarzem wstępny termin operacji z kilkumiesięcznym wyprzedzeniem. Pozwala to na spokojne skompletowanie wyników badań, poprawę stanu odżywienia i przygotowanie się psychiczne do kolejnego pobytu w szpitalu.

Konkretne kroki

• Warto porozmawiać ze swoim chirurgiem o orientacyjnym planie czasowym zamknięcia stomii jeszcze w trakcie chemioterapii. Ułatwia to zaplanowanie powrotu do aktywności zawodowej i prywatnej.
• Rozważ poproszenie onkologa lub lekarza rodzinnego o skierowanie na badania kontrolne (TK, markery CEA) z wyprzedzeniem. Wyniki tych badań są często przepustką do kwalifikacji chirurgicznej.
• Dobrym pomysłem jest konsultacja z fizjoterapeutą uroginekologicznym lub proktologicznym. Nauka napinania i rozluźniania mięśni dna miednicy, rozpoczęta z wyprzedzeniem, pomaga w adaptacji układu pokarmowego po operacji.
• Część pacjentów korzysta ze wsparcia dietetyka klinicznego. Zbudowanie dobrego stanu odżywienia i wyrównanie poziomu białka we krwi przed zabiegiem realnie przyspiesza proces gojenia się ran.

Autor: Redakcja FAQRAK

Weryfikacja merytoryczna: Dr n. med. Dariusz Godlewski

Data aktualizacji: 14.10.2026

Powyższy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje on profesjonalnej porady medycznej, diagnozy ani leczenia. Decyzje dotyczące terapii oraz kwalifikacji do zabiegów chirurgicznych podejmuje lekarz prowadzący na podstawie indywidualnego stanu zdrowia pacjenta.

Bibliografia

• Davis, B. R., Valente, M. A., Goldberg, J. E., Lightner, A. L., Feingold, D. L., & Paquette, I. M. (2022). The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for Ostomy Surgery. Diseases of the Colon & Rectum, 65(10), 1173–1190. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000002498 — aktualne wytyczne towarzystwa chirurgów kolorektalnych poświęcone wprost stomiom: ich wyłanianiu, opiece i odtwarzaniu ciągłości przewodu pokarmowego.
• Hofheinz, R.-D., Fokas, E., Benhaim, L., i in.; ESMO Guidelines Committee. (2025). Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 36(9), 1007–1024. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2025.05.528 — obowiązujące wytyczne ESMO dla raka odbytnicy (zastępują wersję z 2017 r.). Opisują diagnostykę, leczenie i obserwację po leczeniu; nie zawierają natomiast zaleceń dotyczących terminu zamknięcia stomii.
• Habib, K., Gupta, A., White, D., Mazari, F. A. K., & Wilson, T. R. (2015). Utility of contrast enema to assess anastomotic integrity and the natural history of radiological leaks after low rectal surgery: systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease, 30(8), 1007–1014. https://doi.org/10.1007/s00384-015-2225-7 — przegląd systematyczny oceniający przydatność wlewu doodbytniczego z kontrastem przed zamknięciem stomii.
• Lindner, S., Eitelbuss, S., Hetjens, S., Gawlitza, J., Hardt, J., Seyfried, S., Galata, C., Reissfelder, C., Sandra-Petrescu, F., & Herrle, F. (2021). Less is more — the best test for anastomotic leaks in rectal cancer patients prior to ileostomy reversal. International Journal of Colorectal Disease, 36(11), 2387–2398. https://doi.org/10.1007/s00384-021-03963-1 — metaanaliza porównująca dokładność wlewu kontrastowego, badania endoskopowego i badania per rectum przed zamknięciem ileostomii.
• Hajibandeh, S., Hajibandeh, S., Sarma, D. R., East, J., Zaman, S., Mankotia, R., Thompson, C. V., Torrance, A. W., & Peravali, R. (2019). Meta-analysis of temporary loop ileostomy closure during or after adjuvant chemotherapy following rectal cancer resection: the dilemma remains. International Journal of Colorectal Disease, 34(7), 1151–1159. https://doi.org/10.1007/s00384-019-03321-2 — metaanaliza porównująca zamknięcie stomii w trakcie chemioterapii uzupełniającej i po jej zakończeniu.
• Vogel, I., Reeves, N., Tanis, P. J., Bemelman, W. A., Torkington, J., Hompes, R., & Cornish, J. A. (2021). Impact of a defunctioning ileostomy and time to stoma closure on bowel function after low anterior resection for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology, 25(7), 751–760. https://doi.org/10.1007/s10151-021-02436-5 — przegląd systematyczny pokazujący, że dłuższy czas do zamknięcia stomii wiąże się z gorszą czynnością jelita w odległej obserwacji.
• Chow, A., Tilney, H. S., Paraskeva, P., Jeyarajah, S., Zacharakis, E., & Purkayastha, S. (2009). The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. International Journal of Colorectal Disease, 24(6), 711–723. https://doi.org/10.1007/s00384-009-0660-z — przegląd 48 badań dokumentujący, że zamknięcie stomii jest realną operacją brzuszną z wymierzalnym ryzykiem powikłań.
• Emmertsen, K. J., & Laurberg, S. (2012). Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Annals of Surgery, 255(5), 922–928. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31824f1c21 — praca, w której opracowano i zwalidowano ankietową skalę LARS opisującą zaburzenia wypróżniania po niskiej resekcji przedniej odbytnicy.
• Christensen, P., Im Baeten, C., Espín-Basany, E., Martellucci, J., Nugent, K. P., Zerbib, F., Pellino, G., & Rosen, H.; MANUEL Project Working Group. (2021). Management guidelines for low anterior resection syndrome — the MANUEL project. Colorectal Disease, 23(2), 461–475. https://doi.org/10.1111/codi.15517 — międzynarodowy konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu LARS; zaleca rozpoczynanie działań (edukacja, ocena czynności jelita) już przed operacją.
• Narodowy Fundusz Zdrowia / pacjent.gov.pl. Skierowanie do szpitala. https://pacjent.gov.pl/artykul/skierowanie-do-szpitala (dostęp: sierpień 2026) — oficjalne źródło opisujące zasady kierowania na planowe leczenie szpitalne w Polsce, w tym listy oczekujących i to, kto może wystawić skierowanie.