Rak żołądka — Nawrót w otrzewnej: płyn w jamie brzusznej, drobne rozsiewy i zmiany widoczne w TK

W pigułce

• Otrzewna działa jak wewnętrzna osłona narządów, na której komórki raka żołądka lubią się osadzać w postaci drobnych guzków.
• Płyn w jamie brzusznej (wodobrzusze) to obronna reakcja organizmu na podrażnienie. Można go ściągać, co przynosi dużą ulgę w oddychaniu.
• Najdrobniejsze, milimetrowe rozsiewy w otrzewnej (tzw. prosówkowe) często są niewidoczne w klasycznym badaniu tomografem (TK) ze względu na ograniczenia sprzętu.
• Większe zmiany połączone w guzki są widoczne w TK, co paradoksalnie pomaga lekarzom dokładnie oceniać, czy chemioterapia zmniejsza nowotwór.
• Poza chemioterapią podawaną dożylnie, istnieją metody dostarczania leku bezpośrednio do jamy brzusznej, ale w Polsce nie są one powszechnie dostępne. HIPEC, czyli chemioterapia dootrzewnowa w podwyższonej temperaturze, jest stosowana w wybranych sytuacjach razem z operacją usunięcia zmian i wykonuje się ją w kilku ośrodkach. Metoda PIPAC pozostaje eksperymentalna: nie znajduje się w standardach leczenia i nie jest wykonywana w polskich szpitalach. O możliwość udziału w badaniu klinicznym warto zapytać swojego onkologa.

Otrzewna i jej rola w organizmie

Otrzewna to cienka błona wyścielająca wnętrze brzucha, która działa w naszym ciele jak naturalny amortyzator. Przypomina gładką i wilgotną folię ochronną, która otula narządy. Dzięki niej żołądek czy jelita mogą swobodnie przesuwać się względem siebie podczas trawienia. W przypadku raka żołądka to właśnie tam często pojawiają się komórki nowotworowe, gdy choroba nawraca. Komórki raka żołądka mają naturalną skłonność do „odrywania się” od pierwotnego guza i często osadzają się gładkiej powierzchni otrzewnej. Ten proces nazywamy rozsiewem wewnątrzotrzewnowym. Może on przybierać różne formy kliniczne. Czasem są to mikroskopijne ziarenka, a czasem większe zmiany połączone z płynem.

Płyn w jamie brzusznej (wodobrzusze)

Płyn w brzuchu to doświadczenie wielu chorych z nawrotem raka. Komórki nowotworowe osadzają się na błonie otrzewnej i powodują jej silne podrażnienie. Komórki nowotworowe wydzielają substancję o nazwie VEGF, która „rozszczelnia” ściany najdrobniejszych naczyń krwionośnych — osocze zaczyna się z nich sączyć do jamy brzusznej. Zdarza się także, że same komórki zatykają naczynia limfatyczne pod przeponą, czyli naturalne odpływy, przez które płyn wraca do krwi. Przez to nadmiar płynu nie ma gdzie odpłynąć. Powoduje to uczucie pełności, wzdęcia i duszność. Samo odbarczenie brzucha nie usuwa przyczyn, choć skutecznie zdejmuje ucisk — i nie jest działaniem „przeciw” organizmowi. Nakłucie brzucha (paracenteza) jest w, zaleceniach ESMO, opisywane jako podstawowy sposób zmniejszenia napięcia w brzuchu i duszności. Prośba o odbarczenie płynu nie jest „zawracaniem głowy” ani wyjątkowym przywilejem — to standardowy element leczenia, o który warto pytać, tak jak o leki przeciwbólowe.

Paracenteza (nakłucie brzucha) pozwala na bezpieczne odprowadzenie płynu. Wielu pacjentów,  już kilka minut po zabiegu odczuwa ulgę w oddychaniu i jedzeniu. W Polsce odbarczenie wodobrzusza wykonuje się najczęściej na oddziale onkologii klinicznej, chorób wewnętrznych lub gastroenterologii, a także w ramach opieki paliatywnej — na oddziale medycyny paliatywnej, w hospicjum stacjonarnym, a przy stabilnym stanie ogólnym również w hospicjum domowym. Na SOR warto zgłosić się, gdy dzieje się coś nagłego, na przykład płyn narasta tak szybko, że utrudnia oddychanie. 

Drobne rozsiewy, czyli zmiany milimetrowe

Nawrót w otrzewnej często przyjmuje formę bardzo drobnego rozsiewu. Lekarze nazywają to „zmianami prosówkowatymi”. Można to sobie wyobrazić jako rozsypane po powierzchni otrzewnej ziarenka piasku lub cukru pudru. Zmiany te są zazwyczaj bardzo małe, mają wielkość jednego lub dwóch milimetrów. Eksperci ESMO, w wytycznych dotyczących raka żołądka z 2022 roku, zwracają uwagę, że tomografia komputerowa bardzo często omija tak małe ogniska. Dlatego zalecają laparoskopię z pobraniem popłuczyn z jamy brzusznej – głównie na etapie ustalania zaawansowania choroby: u osób, u których guz wydaje się operacyjny i przed zabiegiem planowana jest chemioterapia. Chodzi o to, by przed operacją nie przeoczyć rozsiewu, którego tomografia nie pokazuje. Natomiast u osoby leczonej już wcześniej, która ma dolegliwości przy prawidłowym wyniku TK, laparoskopię rozważa się indywidualnie i tylko wtedy, gdy jej wynik naprawdę zmieni sposób leczenia. Warto o to zapytać: czy w moim leczeniu, ten zabieg coś zmieni?

Zmiany widoczne w tomografii komputerowej (TK)

Kiedy pojedyncze „ziarenka piasku” rosną i zbijają się w większe grupy, powstają guzki lub nacieki. Im większe skupisko komórek, tym większa szansa, że tomografia je pokaże. Jednak, nawet zmiany kilkumilimetrowe bywają w TK niewidoczne. Otrzewna leży w tłuszczu, obok ruchomych pętli jelit, a drobny guzek ma podobną „gęstość” jak jego otoczenie. Dobrze widoczne w TK stają się zwykle zmiany o wielkości co najmniej kilkunastu milimetrów albo takie, które tworzą wyraźne zgrubienia i nacieki otrzewnej. 

Dla onkologa to ważny moment, bo widoczne zmiany można zmierzyć. A dzięki pomiarom można ocenić, czy chemioterapia działa. Jeśli po kilku cyklach leczenia guzki na otrzewnej maleją, wiadomo, że leki są skutecznie dobrane. 

Przy nawrocie w otrzewnej, ocena skuteczności leczenia rzadko sprowadza się do jednej liczby. Zgodnie z kryteriami stosowanymi w onkologii (RECIST) zmiana nadaje się do dokładnego pomiaru dopiero od 10 milimetrów, a rozsiew w otrzewnej i wodobrzusze są zaliczane do zmian „niemierzalnych” — opisuje się je jako obecne lub nieobecne, większe albo mniejsze, bez precyzyjnej liczby. Dlatego onkolodzy składają ocenę z kilku parametrów: samopoczucia, masy ciała i obwodu brzucha, ilości gromadzącego się płynu, wyników krwi oraz obrazu w TK. 

Dlaczego tomografia czasem „nie widzi” choroby?

Pacjenci często czują dezorientację, gdy odczuwają dolegliwości ze strony brzucha, a wynik TK wraca z opisem „bez zmian”. Warto wtedy porozmawiać z lekarzem.

Współczesne tomografy nie pomijają fragmentów ciała — kolejne „plasterki” obrazu przylegają do siebie, a często nawet na siebie nachodzą. Gdy warstwa ma 5 milimetrów, a guzek 2, jego obraz uśrednia się z obrazem otaczającego tłuszczu i płynu i po prostu się rozmywa. To jak zdjęcie zrobione zbyt długim czasem migawki: obiekt na nim jest, ale jest tak rozmazany, że nie da się go rozpoznać. Dlatego przy podejrzeniu drobnego rozsiewu radiolog może zaproponować badanie z cieńszymi warstwami albo rezonans magnetyczny z sekwencjami dyfuzyjnymi (DWI), który bywa czulszy dla powierzchni otrzewnej. Warto zapytać lekarza, czy w konkretnej sytuacji takie dodatkowe badanie ma sens. 

Nowoczesne formy terapii i kontroli objawów

Standardowym podejściem w przypadku rozsiewu do otrzewnej jest chemioterapia ogólnoustrojowa, podawana w kroplówce lub w tabletkach. Leki krążą wraz z krwią po całym ciele. Sama otrzewna jest dobrze ukrwiona — problem leży w tak zwanej barierze otrzewnowo-osoczowej. To warstwa tkanek, którą lek musi przejść, żeby dotrzeć do guzków leżących na powierzchni otrzewnej. Dodatkowo naczynia wewnątrz guzków są poplątane i słabo przepuszczalne, a włóknienie podnosi w nich ciśnienie, więc lek trudno wnika w głąb. To właśnie dlatego badacze szukają sposobów podania leku bezpośrednio do jamy brzusznej.

Jednym z nich jest metoda PIPAC (ciśnieniowa chemioterapia dootrzewnowa w aerozolu). Pracę na ten temat opublikował, w styczniu 2021 roku w  „European Journal of Surgical Oncology”, zespół chirurgów, kierowany przez prof. Oliviera Glehena. Badanie było analizą dokumentacji 42 pacjentów, którzy przeszli łącznie 163 zabiegów PIPAC — bez grupy porównawczej leczonej inaczej. Sprawdzano w nim dwie rzeczy: jak długo chorzy żyli i jak często występowały powikłania. Autorzy nie mierzyli ani wchłaniania leku w otrzewną, ani nasilenia bólu, a wodobrzusze przed pierwszym zabiegiem miało tylko 8 z 42 osób. Wnioski były ostrożne: metoda okazała się wykonalna, poważne powikłania zdarzały się rzadko, mediana przeżycia wyniosła 19,1 miesiąca, a u 6 osób (14%) choroba cofnęła się na tyle, że udało się przeprowadzić operację z zamiarem wyleczenia. To obiecujący sygnał, ale nie dowód skuteczności. Różnica jest taka jak między „ta droga wygląda przejezdnie” a „ta droga jest szybsza niż autostrada”. Aby stwierdzić to drugie, potrzebne są badania z losowym przydziałem pacjentów do dwóch grup — i takich badań dla metody PIPAC na razie brakuje. 

PIPAC nie jest w Polsce rutynową procedurą. Pierwsze zabiegi wykonano w 2017 roku w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, ale z powodu kosztów jednorazowego sprzętu nie weszły do stałej praktyki i przez kolejne osiem lat nie były w kraju powtarzane. W lipcu 2025 roku do metody wrócił Szpital Wojewódzki w Poznaniu, jednak po kilku tygodniach szpital poinformował, że procedury nie wykonuje. W sierpniu 2025 roku Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Onkologiczne wydały wspólne stanowisko: PIPAC pozostaje metodą eksperymentalną, nie jest rekomendowana przez żadne polskie ani międzynarodowe towarzystwo onkologiczne w leczeniu jakiegokolwiek nowotworu i może być stosowana wyłącznie w ramach badań klinicznych lub eksperymentu medycznego, za zgodą komisji bioetycznej. Jeśli usłyszysz o możliwości takiego zabiegu, warto zapytać — czy to zarejestrowane badanie kliniczne, kto je nadzoruje i kto ponosi koszty? Standardem leczenia rozsiewu do otrzewnej pozostaje chemioterapia ogólnoustrojowa, a o udział w badaniach klinicznych warto zapytać swojego onkologa.

Konkretne kroki

• Zadbaj o płyty CD z wynikami: Zawsze pobieraj ze szpitala płytę z nagraniem tomografii, a nie tylko opis papierowy. Jeśli zdecydujesz się na konsultację w innym ośrodku , lekarz będzie musiał obejrzeć obrazy na komputerze, aby ocenić wielkość zmian.
• Waż się regularnie i mierz obwód brzucha: Znaczna część pacjentów nie zauważa początków gromadzenia się płynu. Zapisywanie obwodu pasa (na wysokości pępka) i wagi raz w tygodniu ułatwi lekarzowi ocenę, czy wodobrzusze narasta.
• Zapytaj o poradnię medycyny paliatywnej: Mitem jest kojarzenie tych poradni wyłącznie z końcem życia. W polskim systemie to właśnie te poradnie najsprawniej zajmują się kontrolowaniem bólu, wypisywaniem odpowiedniego żywienia medycznego i organizowaniem zabiegów upuszczania płynu. Rozważ poproszenie onkologa o skierowanie (jest ono na NFZ).
• Porozmawiaj o modyfikacji diety: W przypadku rozsiewu w otrzewnej, jelita pracują wolniej. Pomocne bywa przejście na dietę łatwostrawną, ubogoresztkową (z małą ilością błonnika), co pozwala uniknąć wzdęć i niedrożności.

Autor: Redakcja FAQRAK

Weryfikacja merytoryczna: Dr n. med. Dariusz Godlewski

Data aktualizacji: 15.10.2026

Prezentowane informacje mają charakter edukacyjny i nie zastępują porady medycznej. Każda decyzja dotycząca diagnozy i leczenia powinna być podejmowana w oparciu o bezpośrednią konsultację z lekarzem prowadzącym.

Bibliografia

• Lordick, F., Carneiro, F., Cascinu, S., Fleitas, T., Haustermans, K., Piessen, G., Vogel, A., Smyth, E. C.; ESMO Guidelines Committee (2022). „Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up”. Annals of Oncology, 33(10), 1005–1020. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.07.004
• Ajani, J. A., D’Amico, T. A., Bentrem, D. J., i wsp. (2025). „Gastric Cancer, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology”. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 23(5), 169–191. DOI: 10.6004/jnccn.2025.0022
• Alyami, M., Bonnot, P. E., Mercier, F., Laplace, N., Villeneuve, L., Passot, G., Bakrin, N., Kepenekian, V., Glehen, O. (2021). „Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) for unresectable peritoneal metastasis from gastric cancer”. European Journal of Surgical Oncology, 47(1), 123–127. DOI: 10.1016/j.ejso.2020.05.021
• Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne (2025). „Stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Onkologicznego w sprawie stosowania metody PIPAC w leczeniu pacjentów chorych na nowotwory”. Warszawa, sierpień 2025. https://www.pto.med.pl
• Berger, J. M., Preusser, M., Berghoff, A. S., Bergen, E. S. (2023). „Malignant ascites: Current therapy options and treatment prospects”. Cancer Treatment Reviews, 121, 102646. DOI: 10.1016/j.ctrv.2023.102646
• Szadkowska, M. A., Pałucki, J., Cieszanowski, A. (2023). „Diagnosis and treatment of peritoneal carcinomatosis – a comprehensive overview”. Polish Journal of Radiology, 88, e89–e97. DOI: 10.5114/pjr.2023.125027
• Eisenhauer, E. A., Therasse, P., Bogaerts, J., i wsp. (2009). „New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)”. European Journal of Cancer, 45(2), 228–247. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.10.026
• So, J. B. Y. (2023). „Bi-directional chemotherapy for peritoneal metastases”. British Journal of Surgery, 110(6), 627–628. DOI: 10.1093/bjs/znad061
• Ikegami, T., Ishiki, H., Kadono, T., Ito, T., Yokomichi, N. (2024). „Narrative review of malignant ascites: epidemiology, pathophysiology, assessment, and treatment”. Annals of Palliative Medicine, 13(4), 842–857. DOI: 10.21037/apm-23-554